我院抗菌药物使用情况调查分析

刘玲玲，吕世臣，李美英，史大丽(北京市房山区良乡医院药剂科，北京市 102401)

抗菌药物的使用，既可以防病治病，也可能导致不良反应、耐药细菌产生、资源浪费等严重的后果。在医院工作中对抗菌药物使用的各种数据进行分析有助于了解药品在临床上应用的特点、现状和可能变化，把握药品供需的发展趋势，指导医师合理用药，为药剂科有效调节抗菌药物使用提供可靠的数据。为了加强我院抗菌药物的管理工作，提高合理用药水平，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]结合我院情况，我们对我院2009年1月1日～2009年8月1日手术及非手术使用抗菌药物病历进行随机抽样，各抽取160份，共计320份。现将我院围术期预防应用及非手术应用抗菌药物的使用情况作如下汇总及分析。

1 资料与方法

资料来源于我院2009年1～8月住院并使用抗菌药物的病例，合计320份，按照抗菌药物使用频度、使用品种数量、联合使用进行分类统计，评价临床用药的合理性及解决的方法。

2 结果

按用药频度排在前3位的是注射用阿洛西林钠、哌拉西林舒巴坦、注射用头孢替安，具体排序见表1。单一病例使用抗菌药物品种数，指患者在住院期间交替或同时使用抗菌药物的品种数，指包括抗菌药物的联合用药和不同时间段内换用抗菌药物品种数，见表2。抗菌药物的联合用药情况，指同一时间段内的药物联合使用情况，见表3。

3 讨论

结合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医发[2008]48号(2009年5月后按《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医发[2009]38号执行[2])，对我院抗菌药物使用的合理性进行评价，结果见表4。

表1 抗菌药物使用品种用药频度前10位排序Tab 1 Ordering of top ten categories of antibiotics ranked by DDDs

表2 抗菌药物使用品种数分析Tab 2 Analysis of number of categories of antibiotics

表3 抗菌药物联合用药情况分析Tab 3 Combined use of antibiotics

表4 我院抗菌药物不合理使用情况Tab 4 Irrational use of antibiotics

3.1 抗菌药物使用指征不合理

我院抗菌药物的使用情况与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定有很大距离，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率高达100%，说明适应证掌握得过松。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长、范围大、有异物植入、手术涉及重要器官或属于高危人群，使用高档抗菌药物，反而易造成人体内菌群失调和耐药菌过度繁殖[3]。预防用药主要适用于Ⅱ类切口及Ⅲ类切口，有助于降低切口感染率的发生。同时在非手术病历中，抗菌药物无指征使用情况也较为常见，无指征使用抗菌药物，加重了患者负担，不利疾病的治疗，同时可能增加耐药菌的产生或其他不良反应。

3.2 抗菌药物选择不合理

手术预防用药常常使用第3代头孢菌素甚至第4代头孢菌素，骨科手术使用左氧氟沙星，非厌氧菌感染使用替硝唑，支原体感染使用头孢菌素等。

3.3 联合用药不规范

根据《抗菌药物临床应用指导原则》联合用药应有明确指征，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌混合感染。围术期预防用药中联合用药配伍不当也值得重视。在调查中发现，部分病例预防用药时也使用联合用药，或无指征的联合用药。部分病例中头孢呋辛与阿洛西林联用，头孢哌酮/舒巴坦与阿洛西林联用，三者均为β－内酰胺类抗菌药物，作用于相同靶点，联用可产生竞争性拮抗，属不合理联用。除不明原因的重症感染或伴有厌氧菌感染以及疑有两种以上病原微生物感染外，轻、中度感染不宜联合使用抗菌药物及使用第3、4代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物[4]。

3.4 用药时机不正确及术后用药时间过长

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，手术预防用抗菌药物一般应短疗程使用。围术期患者预防使用抗菌药物合理应用的时间:(1)术前(初次)给药时间:切皮前2 h内，部分病历中术前不给药或2 h前给药;(2)术中追加:手术时间＞3 h即追加或失血＞1 500 mL即追加，未发现术中追加用药病例，经调查发现，手术室因预防意外事件，不同意术中追加麻醉药品外的药品;(3)术后用药:Ⅰ类切口，用药24 h内停药;Ⅱ类切口，用药48 h内停药;Ⅲ类切口，用药3～7 d停药。但在我们的调查中发现术后十几天还未停药的病例较多;同样非手术科室的抗感染治疗也存在时间过长，体征平稳，体温及白细胞计数正常后仍长时间用药，我们调查中22%病例抗菌药物应用的时间为住院全程，部分患者在出院带药中仍带1～2周量的抗菌药物，可能部分医师对手术过程及术后护理等存在顾虑，或为了迎合患者心理，害怕出现医患纠纷而用药[5]。

3.5 用法用量不规范

β－内酰胺类抗菌药物血浆消除半衰期短，为时间依赖型药物，1日给药1次，不能达到预期效果，应1日多次给药，抽查病历中青霉素800万U，qd、磷霉素钠12 g，qd等情况仍有存在;甲硝唑注射液应1日2次给药，病历中均为250 mL(0.5 g)qd。时间依赖型药物体内浓度高于MIC时间达到给药间期的40%～50%才能达到较好的疗效，因此单靠增加药物浓度，不仅起不到应有的疗效，还会造成不良反应的增加。

3.6 病原学检查及药敏试验率过低

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药选用药物，特殊情况下可经验性应用抗菌药物，应用抗菌药物前先取标本送检，结果出来后按药敏检查结果来调整用药，但在我们抽查的病例中有细菌培养及药敏结果的病例仅有53份，占17.5%，低于文献报道的22.5%[6]，更低于卫生部病原体送检率大于50%的有关要求[6]。

4 结论

总之，我院抗菌药物使用情况存在一定的问题，仍存在不合理现象，在用药时机、联合用药、用法用量、用药指征等方面都存在一定的不足，部分病例频繁换药，反映出医师对抗菌药物药理学、药动学、药效学等知识方面的严重不足。使用抗菌药物应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，应首选敏感、窄谱及价廉的抗菌药物，最好结合细菌培养和药敏试验来选择，企图同时预防多种菌的感染实际上是一种滥用，注意选择药物的合理性以及掌握抗菌药物的撤换原则和用药剂量，规范用药疗程，避免耐药菌的出现和肠道菌群失调，促进抗菌药物的合理应用。针对我院抗菌药物应用中存在的问题，我院由医务科组织，组成抗菌药物合理应用指导小组，由药剂科每周对各科抗菌药物使用情况进行检查监督并反馈，每月把用药中存在的问题进行汇总，并交由抗菌药物合理应用小组讨论，并把结果对各相关科室通报，同时药剂科也采用药学通讯，学习材料等，宣传《抗菌药物临床应用指导原则》与《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，由医院对重要抗菌药物不合理应用情况进行处罚，经过不断的努力，我院抗菌药物的应用有较大的改善，但仍存在不少问题，我们会继续努力，促进我院抗菌药物的合理应用。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发[2009]38号.

[3]Polk He Jr，Christamas AB.Prophylacticantibiotics in surgery and surgical wound infections[J].Am Surg，2000，66(2):105.

[4]周 艳，彭永富，何菊英，等.我院2003～2007年住院患者头孢菌素类药应用情况分析[J].中国药房，2008，19(35):2 713.

[5]张延方，卢玉荣，李翠芹.我院外科围术期抗菌药物预防应用调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(7):511.

[6]毛长智，银玉宇.2008年我院住院患者抗菌药物使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9(7):506.

[7]章泽豹，陈文光，陶 映.医院感染现患率调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14(5):508.