2005～2008年我院门诊处方合理用药指标干预调研

陈晓红，赵志刚，王慧媛(首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京市 100050)

据相关资料显示，我国不合理用药情况相当严重，占用药比例的12% ～32%[1]，已严重影响用药者的健康水平。其主要集中体现在抗生素和注射剂在应用过程中存在诸多问题，为此我院采取了一系列措施进行干预，使门诊用药更加合理化。本文选择合理用药指标中的若干处方指标，对我院门诊患者用药现状进行回顾性调研。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院门诊2005～2008年共4年处方。

1.2 方法

1.2.1 自身对照干预研究:参考WHO、基本药物行动委员会、合理用药国际网络合著的《How to Investigate Drug Use in Heaith Facilities》(《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》)中的方法，调查我院平均每张处方用药品种数，抗菌药物、注射剂的使用品种及应用率等项目。针对调查结果中存在的问题采取相应干预措施，并做干预前后各指标的自身对照。

1.2.2 开展合理用药的干预措施:我院制定具有针对性、全面性、合理性的干预措施是工作成功的关键。已进行如下干预措施:(1)由院长亲自主持召开中层干部学习班，专门就合理用药问题进行讨论。(2)召开“全院抗菌药物合理应用研讨会”，邀请抗菌药物专家讲课，明确合理应用的概念。(3)组织院内专家讨论，并参照国内外合理用药指南，印制《抗菌药物合理应用指导原则》并分发的每位医生。(4)制定并执行《北京天坛医院抗菌药合理应用管理办法》，对于限制使用的抗菌药牺牲(第3、4代头孢菌素及其他)实行《使用申请制度》，限制医生的权限。(5)由医院药事管理委员会、医院感染委员会作为医院用药监督机构，定期巡视病房、门诊，对用药情况、院内感染、细菌耐药动态等进行调查和监督，制订各种有关措施，并严肃处理因不合理使用抗菌药物等而引起的医源性疾病。(6)在《天坛药讯》中刊登我院各科的药品使用分析、抗菌药品的合理使用情况、注射剂的不良反应等各方面信息。(7)对患者进行合理用药知识宣传讲座，内容包括不要看广告吃药，新药、贵药不等于好药，感冒发热慎用抗菌药物等，纠正“吃药不如打针好”等错误观念。

2 结果

处方指标统计结果见表1～表3。

表1 处方各项指标统计Tab 1 Statistics of prescription indicators

表2 应用抗菌药物各项指标Tab 2 Indicators of utilization of antibacterial drugs

表3 应用注射剂各项指标Tab 3 Indicators of utilization of injections

3 分析与讨论

3.1 门诊处方平均品种数

调查结果显示，尽管4年中门诊处方数逐年递增，但应用药品品种数仍呈下降趋势，由2005年的963种，下降到2008年的901种。我院门诊患者每次就诊的处方药平均品种数连续4年下降，2005年为2.40种、2006年为2.29种，在2008年已下降到2.28种，正是开展干预的结果。尽管稍稍有些偏高，但与北京、武汉、重庆、广州4个城市的药品调研处方药平均品种数2.74[2]相比，还是较理想的。WHO在9个亚非拉国家社区医疗机构调查显示，平均每张处方用药品种数为2.22种，而WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定的平均处方用药品种数标准为1.6～1.8种，但国内各地调查结果多在2～3种之间。每次就诊的处方药平均品种数居高的原因待查，近年来认为与以下因素有关:就诊患者特别是“医保”患者要求多开药;医师受药品生产企业临床推广的影响，倾向于多开药;医院对合理用药的宣传不够，对不合理用药未进行有效的干预;医师为保证治疗效果，倾向于联合用药，而有些联合用药是不必要的[3]。据报道，随着用药品种的增多，药物相互作用和药品不良反应的发生率明显增加，如联用2～5种药品，不良反应发生率为5.2%;联用6～10种为7.4%;11～15种为24.2%;16～20种为40%[4]，因此，随着用药品种数增多，其不良反应发生率会增加，应宣传尽可能单一用药或二联用药，以降低不良反应发生率。

3.2 应用抗菌药物百分率

由表2可见，4年中应用抗菌药物比例由20.74%下降到20.06%，使用品种数由116种下降到109种;可以看出我院应用抗菌药物的百分率连续4年不大于22%，与北京、武汉、重庆、广州4个城市的药品调研47.82%[2]相比，还是相对合理的，体现了开展干预的有效性。但抗菌药物滥用已是一个世界性难题，WHO指出，全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹泻、麻疹、艾滋病、结核病约占85%，引起这些疾病的病原体对一些药物的耐药性几乎达100%。同其他国家相比，我国已成为抗菌药物应用大国和滥用抗菌药物最严重的国家之一。据不完全统计，目前我国应用量和销售量居前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国住院患者应用抗菌药物的费用占总医疗费用的50%以上(国外一般为5%～30%)[5]。WHO的最新资料也显示，我国住院患者的抗菌药物应用率高达80%，其中应用广谱抗菌药物和联合应用的占58%，远高于30%的国际水平。无指征应用，无指征联用，盲目应用新、贵、进口药等，造成耐药菌的快速产生，又必须应用更新、更强的抗菌药物，从而形成恶性循环，增加治疗难度和治疗成本。同时在我国，由于滥用抗菌药物，每年造成8万人死亡。但杜绝抗菌药物不合理应用，需依赖国家政策、医院管理层的干预力度和医师的自觉行动，切实执行卫生部等颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》。

3.3 应用注射剂的百分率

由表3可见，2005～2008年应用注射剂的比例由11.84%下降到8.94%，使用品种数由304种下降到279种。可看出我院门诊处方每百例次就诊使用注射剂的比例，均保持在12%以下，属于应用合理。注射剂的使用率往往随着医院等级的下降而增多，三级医院往往注射剂的使用率较低，北京地区几家三级甲等医院的注射剂使用率在10%左右。某些发达国家在4%以下，瑞士门诊患者几乎不应用注射剂。在农村有些地方75.6%的处方含有注射用药。由此可见，越发达的地区医疗水平越高，注射剂的应用率越低，也说明我们国家的注射剂的使用还欠合理。另外，在调查中我们还发现儿童注射剂使用率较高，考虑与儿童发病较急且多为呼吸道感染、口服药不太方便、家长要求医生采取此种治疗方式等因素有关。作者曾对我院2007年上报的209份ADR报告的统计进行分析[6]，结果显示静脉给药较其他给药途径更易发生ADR(129例，占61.72%)，应采取适当措施降低其使用百分率。世界卫生组织安全注射备忘录中指出:各国应有“安全和适当使用注射剂的国家战略”。目前，我国的注射剂使用还处于一种自由状态，主要存在以下不合理现象:混合注射配伍禁忌普遍;中药注射剂不合理使用;注射剂使用频率过高;注射剂口服。其中门诊注射剂使用频率过高及注射剂口服问题在中小城市医院内普遍存在，在偏远、落后的农村更加明显。

4 结论

本次调查结果表明，医院进行的合理用药国际指标研究具有一定的科学性和有效性。虽然总的来说各项指标的调查结果都较好，但不可否认，与发达国家仍然存在着一定的差距。而且调查结果显示，我院的平均处方金额仍有些偏高，在控制费用方面应该继续重视和努力。此外，相对而言患者的关怀指标较低，虽然这是全国都普遍存在的问题，但对患者的关怀，能促使患者正确合理的使用药物，在某些方面对促进合理用药有较大的帮助，因此也不应该放松。

综上所述，医院还需加强的工作有:严格处方限额的管理;加强对医生职业道德及责任感的教育;对合理用药进行宣传，让患者了解更多相关知识。

[1]宋和勇.加强处方审核，促进合理用药[J].青海医药杂志，2006，36(4):48.

[2]王 青，兰 奋，肖爱丽.不合理用药问题及干预研究[J].中国临床药理学杂志，2003，19(l):75.

[3]严亚明，王浩青，张晓晨，等.上海郊区二级医院合理用药国际指标调研[J].药学服务与研究，2005，5(2):122.

[4]毛 璐，刘 芳，翟所迪.注射剂安全合理使用进展[J].医院管理论坛，2003，1(3):48.

[5]梁奕宏，柳 红.滥用抗生素——导致疾病和死亡的社会问题[J].中国检验检疫，2004，10(1):59.

[6]王慧媛，赵 捷，赵志刚.我院2007年药品不良反应报告分析[J].中国药房，2008，19(17):1 345.