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药师在3种Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物干预中的作用及体会

2010-07-30张建玲张瑞麟李忠东空军总医院北京市100142

中国医院用药评价与分析 2010年3期
关键词:头孢菌素预防性围术

张建玲,张瑞麟,李忠东(空军总医院,北京市 100142)

目前,抗菌药物不合理使用现象十分普遍,已成为全球性问题。卫生部于2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》),使得抗菌药物的临床应用有了法律依据。但近年来,国内有部分医院在外科围术期预防性应用抗菌药物方面仍存在着许多问题,如药物品种选择不合适、用药时机不当和用药时间过长等[1,2]。我们在2009年3月对某医院2008年度3种Ⅰ类切口手术(甲状腺手术、乳腺手术和疝修补术)预防性使用抗菌药物情况进行了回顾性调查,在4~5月间根据调查结果进行了干预,并在2009年6~8月对该3种手术围术期预防性使用抗菌药物情况再次进行调查,结果发现药师参与干预效果明显。现将我们的研究结果报告如下,仅供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集某医院2008年全年或2009年6~11月3种Ⅰ类手术(甲状腺手术、乳腺手术、疝修补术)病例资料。其中2008年共计339例,其中甲状腺手术143例,乳腺手术118例,疝修补术78例;2009年6~11月共计76例,其中甲状腺手术65例,乳腺手术1例,疝修补术10例。但手术前进行过侵袭性操作或有明显感染因素而使用抗菌药物的病例除外。

1.2 调查方法

设计抗菌药物使用情况调查表,调查以下主要内容:(1)患者的基本情况:病历号,年龄,性别,入院出院时间,手术名称,手术时间;(2)用药情况:抗菌药物应用方案、使用时机和疗程。采用描述统计学方法中构成比或百分比方法,汇总分析,根据《指导原则》和有关法规进行合理性评价。

1.3 临床药师干预方法

临床药师将此次调查结果做成幻灯片并刻录成光盘,呈递给分管该项业务的副院长。分管副院长在医院药事会上以及在每周的科室主任例会上进行点评,点评内容包括:围术期抗菌药物预防使用时出现的具体问题、哪个科室问题较多、哪位医生问题较多。采取的措施包括:对初次出现问题的医生进行单独教育与培训,对经常出现问题的医生扣奖金1个月并停止处方权1个月;高年资临床药师到有关科室就抗菌药物合理使用的有关问题并结合此次调查结果、《指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》向医师讲课,同时派1名低年资临床药师去有关科室如普外科从事临床药学实践,重点对该3种手术进行实时监控,即在手术前1天,临床药师就围术期预防性使用抗菌药物的有关问题同有关医师进行沟通或作提示,要求医生尽量不用抗菌药物,如有必要使用,一定要在术前0.5~2小时或麻醉开始时通过静脉滴注的方式使用第1、2代头孢菌素或青霉素类;手术后对患者进行药学监护,监护重点是抗菌药物的治疗方案、使用疗程和不良反应等。

2 结果

2.1 基本情况

339例Ⅰ类手术患者中,男性108例,女性231例,手术患者中最大年龄86岁,最小年龄18岁,平均年龄51.5岁,最短住院时间2天,最长住院时间29天,平均住院时间8.79天。

2.2 3种Ⅰ类手术围术期预防性使用抗菌药物的方案

2008年3种Ⅰ类手术预防使用抗菌药物方案有单一用药、二联用药和三联用药。甲状腺手术中单一应用抗菌药物的有81例,占甲状腺手术的56.64﹪;二联用药的有53例,占37.07﹪。乳腺手术中单一应用抗菌药物的有69例,占乳腺手术的58.47﹪;二联用药的有41例,占34.76﹪。疝修补术中单一应用抗菌药物的有34例,占疝修补术的43.59﹪;二联用药的有35例,占44.87﹪。在三联用药中,头孢氨苄和头孢地尼为口服给药,在抗菌药物静脉注射疗程结束后续贯使用。药师参与干预后,2009年6~11月该3类手术均采用单一用药方案。详见表1。

表1 3种Ⅰ类手术围术期抗菌药物预防性使用的方案Tab 1 Regimens of perioperative prophylactic use of antibacterials for three kinds of typeⅠincision operations

2.3 甲状腺手术预防性应用抗菌药物的时机及疗程

由于2009年6~11月乳腺手术和疝修补手术例数较少,在抗菌药物应用时机及疗程方面,我们只考察了甲状腺手术情况。2008年143例甲状腺手术中,术前0~2 h没有1例手术应用抗菌药物,术中应用抗菌药物有48例,百分比为33.6%,没有1例在术后1天停用抗菌药物,术后使用抗菌药物2天的有2例,占2.1%;术后使用抗菌药物≥4天的有117例,占81.8%。药师干预后,2009年6~11月65例甲状腺手术均在术前2 h左右使用了抗菌药物,术中没有1例使用抗菌药物,61例在手术后第2天停用抗菌药物,百分比93.8%(61/65),只有4例在第3天停用抗菌药物。详见表2。

2.4 3种Ⅰ类手术围术期预防性应用抗菌药物的前5位类别

在使用最多的前5位种类中,第1代头孢菌素使用的例次为261例,构成比为54.71%;第2代头孢菌素使用的例次为53例,构成比为11.12%;第3代头孢菌素使用的例次为59例,构成比为12.37%;青霉素类使用的例次为25例,构成比为5.24%;氨基糖苷类使用的例次为79例,构成比为16.56%。药师干预后,2009年6~11月该3类76例手术中,第1代头孢菌素使用例次37例,构成比为48.7;第2代头孢菌数28例,占36.8%;青霉素类11例,占14.5%。详见表3。

3 讨论

3.1 围术期抗菌药物不合理使用的现象及原因

《指导原则》规定:清洁手术通常不需预防用抗菌药物,如需预防使用应选择第1、2代头孢菌素,这是因为可能导致Ⅰ类切口感染的病原菌主要是金葡菌和表葡菌。接受清洁手术者,在术前0.5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露的局部组织达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1 500 mL),可在手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药1次即可。《指导原则》要求联合用药只有在可能出现混合感染的机会下使用。另外,《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》明确要求,该3种Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的品种为第1代头孢菌素。我们对2008年339例3种Ⅰ类切口手术调查发现:使用的抗菌药物品种中,氨基糖苷类(构成比占16.6%),第3代头孢菌素(构成比占12.4)仍占较高的比例。3种Ⅰ类手术中联合用药有155例(占45.72%),其中二联用药有129例(占38.05%),三联及三联以上有26例(占7.67%)。143例甲状腺手术中,术前0~2 h没有1例手术应用抗菌药物,术后使用抗菌药物≥4天的有117例,占81.8%。这种抗菌药物品种使用不当,手术前应用时机不佳,给药疗程较长的现象与有关文献报道的结果相似[1]。这种现象普遍存在的原因,与医师对《指导原则》和有关法规不熟悉、自身无菌观念淡漠而过分依赖抗菌药物、医药代表的商业优惠等因素有关。

表2 甲状腺手术围术期抗菌药物应用时机及使用疗程Tab 2 Application occasion and application course of antibacterials during perioperative period for thyroid operation

表3 抗菌药物使用的构成比Tab 3 Constituent ratio of antibacterials

3.2 药师参与干预的体会

药师将调查结果呈递给分管该项业务的副院长,分管副院长在有关会议上点评;临床药师就抗菌药物合理使用向有关科室的医师讲课,同时进行实时监控。通过这一序列的干预,该3种手术围术期抗菌药物预防使用的合理性明显好转,医生基本做到在术前0.5~2小时内通过静脉滴注方式给予抗菌药物,术后疗程基本控制在2天内,抗菌药物的品种主要集中在第1或第2代头孢菌素。由此可见,临床药师要想顺利开展此项工作,一定要得到医院有关领导的支持,同时,临床药师也要与有关医生进行友好沟通,讲究沟通策略,而且还要对抗菌药物的作用特点、不良反应、常见细菌的致病特点等有较全面的了解,做到讲课时深入浅出,明白易懂。

临床药学(Clinical pharmacy)是以病人为对象研究药物及其剂型对机体相互作用和应用规律的综合性学科,旨在用客观科学指标来研究具体病人的合理用药。药师选择清洁切口手术围术期预防性使用抗菌药物作为干预对象,主要是其有明确的客观指标,干预的依据充分,容易出现效果。这进一步启示我们药师,药师在临床选择“干预”的切入点最好是具有明确科学指标的病种,使干预出现积极效果。如果盲目“干预”,将会出现消极效果,导致医生反感,药师在临床难以立足。

总之,药师的临床药学干预实践,一要取得医院领导的支持,二要选好切入点。

[1]王华光,潘世芬,刘晓婕,等.外科围术期预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(4):261.

[2]薛光运.我院外科围术期抗菌药物使用调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(12):892.

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