腰大池持续引流配合鞘内注入甲泼尼龙治疗弥漫性轴索损伤

刘晓勇 卓 杰 (天津市汉沽医院 300480; 天津市环湖医院)

为探讨腰大池持续引流脑脊液加鞘内注入甲泼尼龙治疗弥漫性轴索损伤(DAI)的临床疗效，我们对DAI患者，在实施常规治疗的同时行持续腰大池引流脑脊液加鞘内注入甲泼尼龙治疗，收到良好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年9月我院DAI患者17例，全部病例均行颅脑CT检查。男11例，女6例；年龄14～71岁，平均41岁。致伤原因：车祸交通伤13例，打击伤2例，坠落伤2例。损伤类型：均为闭合性损伤。合并症：硬膜外血肿2例，硬膜下血肿3例。致伤机制：单纯直接暴力致伤12例，单纯间接暴力致伤5例。暴力的作用部位：顶部受力3例，枕部受力7例，前额受力4例，前额正中受力2例，枕部正中受力1例。17例入院时格拉斯哥哥昏迷评分(GCS)均≤8分，其中5例一侧瞳孔散大，2例双侧瞳孔呈针尖样缩小。伴有呼吸改变7例，表现为频率减慢、加快或呼吸不规则；6例呈现不同程度的体温升高；2例有去皮质强直表现。

1.2 方法 17例分为试验组8例和对照组9例。入院后常规抗炎、脱水、止血及对症治疗，需要手术的急诊手术。所有患者均在入院后或开颅术后行颅内压(ICP)监护，每小时记录ICP 1次，持续监测至ICP恢复正常达24h或死亡为止。试验组加持续腰大池引流术并鞘内注入甲泼尼龙：于入院后2h或者术后拔除头部引流管后第1天实施。Medtronic EDM 系统腰穿置管方法：患者取屈曲侧卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉满意后， F14 腰穿针(Tuohy针)常规穿刺成功后，放低患者头部，将EDM 导管导入Tuohy针，从穿刺部位向头部进入8cm(导管自身有刻度)，缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定，将腰椎导管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，恢复平卧位，接三通开关控制滴速5～10min/h。鞘内注入甲泼尼龙20mg加0.9%氯化钠注射液10ml，注药后夹管2h后开放引流，每日2次。留置时间4～8d。

1.3 评定标准 ICP 监测标准：ICP 6～15mmHg为正常，16～20mmHg为轻度升高，21～30mmHg为中度升高，＞30mmHg为重度升高[1]。按格拉斯哥预后评分(GOS)评分标准将结果分为良好、中度残疾、重度残疾、植物状态和死亡。

2 结果

2.1 疗效 两组入院后立刻手术各1例，余均保守治疗。在保守治疗的病例中，试验组有2例因迟发颅内血肿形成需要手术治疗，对照组有2例(弥漫性脑肿胀、大面积脑梗死各1例)改手术治疗。两组疗效见表1。

表1 两组疗效 （例）

2.2 两组ICP监测结果及颅内压正常情况 两组ICP监测时间3～8d。试验组重度升高6例，中度升高2例；对照组重度升高7例，中度、轻度升高各1例。试验组颅内压恢复正常≤3d 4例，4～6d 4例；对照组≤3d 2例，4～6d 6例，7d 1例。

2.3 两组并发症发生情况(表2)

表2 两组并发症发生情况 （例）

由表2可见，试验组的并发症发生情况少于对照组。

3 讨论

DAI是弥漫性脑损伤的主要病理类型，平时多见于车祸交通伤，因为在交通伤中脑组织更易受到剪应力的作用，因此对于交通事故中的颅脑损伤患者特别是头面部存在多处受力点时应警惕DAI的存在。DAI也可见于高空坠落伤和钝物打击伤患者，锐器打击伤则少见。DAI的致残率、致死率高。美国学者报道，几乎所有植物生存的脑外伤患者及1/3的脑外伤死亡病例，都是由DAI引起。

DAI病理生理基础是神经轴索在特殊的外力机制作用下发生断裂，由此引发包括轴缩球形成、神经纤维丝破坏、钙离子超载、轴索反应等一系列病生理变化。其中钙离子超载对血管内皮细胞产生的破坏作用，可导致血-脑脊液屏障受损，是造成脑组织水肿的重要原因。DAI患者多存在弥漫性脑肿胀，颅内压持续增高，脑灌注压不断降低，脑血流量不断减少。脑组织长时间缺血缺氧，可出现脑细胞的水肿变性坏死，造成脑组织继发损伤。轻者成为植物人状态，重者可因脑功能衰竭而死亡。颅压高还可引起脑梗死和脑积水，这是颅脑损伤后迁延性昏迷的常见原因。因此及时有效地降低颅内压，是提高DAI患者生存率、降低病死率的关键。

临床常用甘露醇治疗脑水肿，主要是利用其高渗作用使正常脑组织脱水。但在局部血屏障破坏后，甘露醇也随血浆蛋白成分一起渗透至血管外组织间隙内，用得越多渗得越多，从而使局部渗透压升高，致全身脱水、局部脑水肿反而加剧，因此甘露醇类药物对局部脑水肿的治疗很不理想[1]。

腰大池持续引流脑脊液最初是为降低椎管内脑脊液压力，用以治疗开颅手术后脑脊液漏而创立。根据体积与压力曲线，在颅内压升高时，即使引流数毫升脑脊液，也能获得明显的降低颅内压效果。因此在实施了腰大池持续外引流脑脊液的DAI患者中，随着脑脊液缓慢而持续的外引流，颅内压也跟着持续缓慢地降低。试验组中有4例在腰穿持续外引流脑脊液后3天颅内压正常，而对照组仅有2例。这说明腰穿持续外引流脑脊液降低颅内压的作用是有效的，它提高了脑灌注压和脑血流量，为受损可逆的脑细胞提供脑内有利的修复环境，确保正常脑细胞避免其继发性损害。

糖皮质激素在上世纪60年代起开始在临床上被应用于脊髓损伤的治疗。经过深入研究，大剂量地塞米松(3～5mg/kg)短期冲击治疗方案，无论在动物实验还是在临床实验中，都被证实对减轻脑水肿、保护脑细胞、促进神经功能恢复有明显作用[2-3]。但治疗上主要经外周静脉用药，用量大，并发症多且严重，限制了它的临床应用。与地塞米松相比，甲泼尼龙的盐皮质激素作用较弱，而且具有更高的亲脂性，在静脉注射1～10分钟后，即可穿透血-脑脊液屏障进入脑组织，时间显著短于而无C6α甲基的地塞米松。另外，甲泼尼龙对丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用弱于地塞米松，也不易出现戒断综合征[3-4]。因此，对于严重的脑水肿患者，需要快速减轻水肿时，建议使用甲泼尼龙。

本文的结果显示，我们在持续腰大池引流脑脊液加鞘内注入甲泼尼龙治疗DAI时，既达到了减轻脑水肿、保护脑细胞、促进神经功能恢复的作用，又避免其严重的副作用，提高了抢救成功率和预后生存质量。且上消化道出血、肺部感染、肾衰竭，水电解质紊乱、脑梗死等DAI常见的并发症明显降低。

应用该方法时，我们体会到腰大池置管持续引流也有不足之处。脑室与蛛网膜下隙相通是应用此法的前提。如腰穿时压力明显低于颅内压检测仪所测得的压力，或放出5～8ml椎管内脑脊液后压力很快下降，表明脑室与蛛网膜下隙不通畅，不宜行腰大池置管持续引流。此外穿刺部位有感染、合并严重全身性疾病，凝血、止血功能障碍及脊柱畸形者也不能行腰大池置管持续引流。

一般认为，颅内高压是腰穿的禁忌证。有作者认为[5]，颅内压明显升高者用腰大池持续引流脑脊液可发生脑疝或脑室内出血，使病情急骤恶化。从我们的结果来看，腰大池置管持续引流并没有增加脑疝或脑内迟发出血的发生。我们的经验是在行腰大池置管持续引流时将脑脊液的滴速控制很慢(5～10ml/h)，持续缓慢引流脑脊液能使颅内压缓慢均匀下降，枕颈交界处脑脊液压力梯度变化小，因而诱发脑疝或脑内迟发出血的可能性也较小[6]。

在本次研究中我们选用了Medtronic EDM 导管。它由浸渍硫酸钡(具有射线不透性)的硅橡胶管制成，质地柔韧适中，管径适中，有端孔和多个侧孔，其尖端有一定的倾斜角，由一个带管帽的锁定接头与延长管相连，通过三通开关与引流袋相接，可调节流速和流量，这比靠调整引流袋高度要简捷、有效得多。而且术后引流管固定牢固，导管扭结的可能性很低。我们在使用过程中体会：与传统的麻醉用硬膜外导管比较，Medtronic EDM 系统减少了对马尾神经的刺激，术后引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减少。但是由于Medtronic EDM 系统价格相对昂贵，低收入患者难以承受，因而也限制了其在基层医疗机构中的大量使用。

[1]李香迎，张成刚,张斌,等.局部激素缓释片应用对脑内血肿清除后脑水肿的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志.2007，6(1):49-51.

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