腰麻硬膜外联合阻滞应用于聋哑患者下肢手术的临床观察

商 剑 (浙江安吉县人民医院 313300)

腰麻硬膜外联合阻滞是临床麻醉中一种较新的麻醉方法，兼有蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的双重优点。蛛网膜下隙阻滞起效快，阻滞完善，但维持时间有限，而硬膜外阻滞起效慢，易阻滞不全，可连续用药，二者结合，取长补短，可为手术提供良好的麻醉[1]，目前已广泛用于临床。聋哑患者通常除听说功能障碍外，其他生理功能正常，该类患者能否像非聋哑患者一样行腰麻硬膜外联合阻滞，目前尚无报道。本研究旨在验证联合阻滞应用于聋哑患者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 我院2007年1月至2008年6月需行下肢手术的聋哑患者共20例，男8例，女12例；年龄30～55岁；身高150～170cm。按美国麻醉医师协会(ASA)标准分级，麻醉均达Ⅰ～Ⅱ级。其中胫骨骨折10例(50.0%)，股骨骨折5例(25.0%)，大隐静脉抽剥3例(15.0%)，跟骨骨折2例(10.0%)。另以同期20例非聋哑患者作为对照组，男10例，女10例；年龄20～55岁；身高150～175cm；麻醉均达Ⅰ～Ⅱ级；其中胫骨骨折9例(45.0%)，大隐静脉抽剥7例(35.0%)，股骨骨折4例(20.0%)。所有患者均无循环系统、呼吸系统、精神性疾病及椎管内麻醉禁忌证。

1.2 方法 两组患者术前常规肌内注射苯巴比妥（鲁米那）0.1g和阿托品0.5mg。每位聋哑患者均由一名家属陪同入室，家属按手术室要求更换参观衣，在巡回护士指导下协助患者配合医疗操作。两组患者入室后常规开放静脉通路，监测血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)和心电图，麻醉操作前以乳酸林格液500ml扩容。麻醉穿刺选择L2-3，蛛网膜下隙穿刺采用针内针法，腰麻用药为0.5%布比卡因，平面不够时硬膜外追加2%利多卡因5ml。身高＞160cm者应用布比卡因14mg，而身高≤160cm者按脊柱长度计算布比卡因用量(0.15mg/cm)。麻醉操作完成后以针刺法分别测试麻醉平面，达T10可开始手术。

1.3 麻醉效果评定标准 ①观察组：针刺第10胸椎平面皮肤，患者无痛苦表情，健侧下肢肌力0级；②对照组：针刺第10胸椎平面皮肤，患者诉无疼痛，下肢肌力0级。两组患者分别达到上述标准者为麻醉效果满意，达不到上述标准者为不满意。

1.4 观察指标 于麻醉后10min(t1)、20min(t2)、30min(t3)时间点记录两组麻醉效果满意人数；记录麻醉前(t0)、t1、t2、t3时间点两组患者的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，而计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果满意情况比较(表1)t2和t3时两组全部患者麻醉效果均满意；t1时观察组麻醉效果满意率略高于对照组，但差异无统计学意义(χ2＝0，P＞0.05)。总体上，各时间点两组患者麻醉效果满意度基本一致。

表1 两组患者麻醉效果满意情况比较 [例（%）]

2.2 两组患者麻醉前后MAP和HR的情况(表2)两组麻醉前后各时间点MAP和HR基本平稳，两组之间监测值大体一致，差异无统计学意义。

3 讨论

表2 两组患者麻醉前后MAP、HR比较

表2 两组患者麻醉前后MAP、HR比较

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腰麻硬膜外联合麻醉时首先发挥作用的是腰麻，待腰麻作用不能满足手术需要时，再实施硬膜外麻醉。一般来说，腰麻后30min麻醉平面已经固定，因此我们着重观察患者30min内的麻醉情况。

椎管内麻醉时，麻醉效果、意外和并发症的判断，需要依靠医生和患者的交流。聋哑患者有听说障碍，交流不便，给临床麻醉工作带来了一定困难。本文结果显示，在行下肢手术时，腰麻硬膜外联合麻醉可以达到聋哑患者完善的麻醉效果，与非聋哑患者无明显差异，考虑与腰麻特点有关。腰骶部神经在蛛网膜下隙集中通过L2-4脊柱水平，脊髓腔内的感觉神经多无髓鞘，所以只要小剂量低浓度的局麻药由L2-4椎间隙注入蛛网膜下隙，即可获得腰骶部感觉神经完善的阻滞效果[2]。椎管内麻醉时，患者的血流动力学通常会有一定程度的变化，有时甚至波动剧烈，影响患者安全。本文结果显示，各时间点两组患者麻醉前后平均动脉压及心率基本保持平稳，与顾乐妹等报道[3]不同。我们认为，可能与本次观察患者手术部位均为下肢，麻醉平面要求不高有关；另外，还与麻醉前应用乳酸林格液进行扩容，有利于保持血流动力学平稳有关。

综上，通过密切观察聋哑患者的表情和表现，以及通过患者家属协助与聋哑患者的良好沟通，加上操作得当，管理完善，腰麻硬膜外联合麻醉可安全、有效地用于聋哑患者下肢手术麻醉中。因本次观察例数较少，其确切结论还有待于增加样本，进一步观察。

[1]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2001:136.

[2]黄盛辉.实用硬脊膜外腔神经阻滞学[M].第2版.北京:科学出版社，2001：10-12.

[3]顾乐妹，李树人.腰麻硬膜外联合阻滞2483例临床总结[J].临床麻醉学杂志，2001，17（6）：317.