喉上神经阻滞联合气管表面麻醉在失血性休克患者的临床应用

姜景卫 毛桂琴 毛美娟 (浙江江山市人民医院 324100)

失血性休克患者病情紧急，靠单纯输血输液不能维持正常生命体征，需立即手术止血，所以如何尽快进行有效的抗休克治疗，以及选择安全、快捷的麻醉方法至关重要。本研究采用喉上神经阻滞联合气管表面麻醉及小剂量镇痛镇静药，进行半清醒诱导插管，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月至2008年9月本院收治58例失血性休克患者，男21例，女37例；体重43～84kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级标准:Ⅲ～Ⅳ级，均需全麻下手术。宫外孕26例(44.8%)，脾破裂19例(32.8%)，肝破裂5例(8.6%)，上消化道大出血8例(13.8%)。

1.2 麻醉与方法 所有患者术前30分钟常规肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥(鲁米那)100mg，入室监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉及颈内静脉，快速输液，面罩吸氧，氧流量6L/min。在舌骨大角与甲状软骨上角之间注入1%利多卡因3～4ml行喉上神经阻滞，环甲膜穿刺注入2%利多卡因2～3ml行气管表面麻醉，静脉注射咪哒唑仑(力月西)1～2mg，芬太尼0.05mg，待患者镇静后，气管插管。记录入室时(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、1min(T3)、3min(T4)、5min(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2，并记录患者气管插管时有无恶心呕吐﹑呛咳和术中知晓等反应。插管后接麻醉机，静脉注射芬太尼0.15mg、维库溴铵(万可松)0.08mg/kg后机控呼吸，术中以七氟醚、丙泊酚(异丙酚)、万可松维持麻醉与肌松；记录T0、T1、T2、T3、T4、T5的SBP 、DBP 、HR、SpO2，并记录患者气管插管时有无恶心呕吐﹑呛咳和知晓等反应。所有的插管都一次成功，插管困难者排出研究组。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件, 所有数据以均数±标准差表示，采用t检验进行统计学处理，P＜0.05认为有统计学意义。

1.4 结果 所有的操作由熟练的麻醉科医生执行，插管前后SBP﹑DBP﹑HR﹑SpO2变化不大，差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。所有患者气管插管时均无恶心呕吐、呛咳，均不知晓。

表1 58例患者插管前后SBP、DBP、HR、SpO2变化

表1 58例患者插管前后SBP、DBP、HR、SpO2变化

注：t1为T1与T0比较，t2为T2与T1比较，t3为T3与T1比较，t4为T4与T1比较，t5为T5与T1比较

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2 讨论

失血性休克情况紧急，尤其是大失血患者，唯有手术止血才能抢救患者生命，而且麻醉在休克状态下进行，风险大。因此，更应重视麻醉前、麻醉中、麻醉后的规范操作[1]。我们体会：椎管内麻醉因对交感神经阻滞，易导致血管床容量与血容量的平衡失调而干扰循环，加重休克，对中重度休克者应禁用。常规全麻诱导插管对循环影响较大，本组采用喉上神经阻滞联合气管表面麻醉及小剂量镇痛镇静药下进行半清醒诱导插管，显示患者插管前后血压、脉搏平稳，防止了因麻醉加重失血性休克患者的循环紊乱。

直接喉镜经口气管插管所致的血压升高和心率增快等强烈血流动力学反应包括有两个刺激成分：直接喉镜显露声门时对舌根、喉咽部结构的刺激和插入气管导管时对气管的刺激。第一种刺激主要由喉上神经传导，喉上神经体表定位清楚，方法简单，在舌骨大角处阻滞喉上神经内支，可麻醉舌根会厌及声门裂以上咽喉黏膜[2]，能减少置入喉镜时对舌根和喉咽部结构的刺激；环甲膜穿刺能使气管黏膜麻醉，使导管对气管的刺激也减轻。因此，喉上神经阻滞联合气管表面麻醉有效地阻止了两个刺激成分(窥喉及气管导管刺激咽喉及气管神经末梢)的传导；另外静脉注射镇静镇痛药(本组力月西1～2mg和芬太尼0.05mg)，可使患者处于闭目状态，安静镇痛，降低恶心呕吐、敏感性，遗忘，而同时又能被随时唤醒，并能提高配合的半清醒状态。咪唑安定、芬太尼对循环无明显影响，防止因麻醉较深对心血管有明显的抑制作用，通常引起心率和血压的下降，对休克患者极其不利；如果麻醉药用量过少，气管插管时的应激反应可引起短暂而剧烈的血压升高﹑心率增快和心律失常，甚至出现严重意外，神经和内分泌则是应激反应的重要环节，主要表现为皮质醇和交感神经的变化[3]，特别对有心血管疾病或内分泌疾病的患者不利。常规采取较深的麻醉深度﹑尽量缩短喉镜操作时间﹑结合气管内喷雾局麻药等措施，应激反应的强度与持续时间可显著减轻[4]。对普通的患者可能影响不大，但对失血性休克的患者可能是较为严重的打击。气管插管反应以置入喉镜后30～45s时最为强烈，持续3～5min[5]。因此，本组观察插管后5min的心血管反应。

喉上神经阻滞联合气管表面麻醉及小剂量镇痛镇静药，进行半清醒诱导插管，患者不仅不会感到插管痛苦，事后对插管过程也多无回忆(本组58例术后随访无一例插管知晓)，插管应激反应也基本解除[5]。保证了患者无记忆，保留了自主呼吸，插管时间可以很充足，对插管有困难的患者特别有利。本组显示插管前后血压、心率变化不大，避免了在普通全麻诱导插管中的较深麻醉及窥喉、气管导管刺激咽喉和气管神经末梢引起的血流动力学的变化，是一种临床操作简单﹑安全﹑较实用的麻醉方法。

[1]贺永进，贾慧群，宋志贤，等.羟乙基淀粉急性高容量血液稀释对肾缺血再灌注操作的影响[J].中华麻醉杂志，2005，25:634-635.

[2]朱也森.气管支气管及气道困难患者的插管术[M]//孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学.北京：中国医药出版社，2001：386.

[3]谢荣.麻醉学[M].第3版.北京：北京科学出版社，1994：38.

[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：914-915，925.

[5]张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治[J].临床麻醉学杂志，2001，17：673.