长脉冲Nd:YAG激光治疗龟头静脉畸形

马刚 林晓曦 李伟 胡晓洁 金云波 陈辉 陈达 江成鸿 杨川 王炜

静脉畸形(Venous malformation，VM)为先天性的脉管畸形，可发生于全身各器官组织，位于阴茎部位的静脉畸形较为少见，而发生于龟头部位更为罕见，国内外很少见到相关的治疗报道[1]。我们采用长脉冲Nd:YAG激光治疗龟头静脉畸形，取得了较好的临床疗效，现总结如下。

1 材料和方法

1.1 病例资料

本组10例，均为男性，年龄2～28岁，平均年龄17.2岁；5例单发，5例多发。所有病灶都在出生时出现，随年龄增大而逐渐缓慢扩张，病灶呈蓝色，有压缩感。既往未行任何治疗，未有破溃出血史，阴茎勃起功能正常，一例患者尿液分叉，余无其他不适症状。术前，多普勒超声和MRI检查显示，病灶均为浅表静脉畸形。病例排除标准:光过敏、出血或凝血功能紊乱、瘢痕体质。治疗前详细告知，患者知情同意。拍摄治疗前后相同体位的照片。

1.2 治疗方法

治疗使用长脉冲1 064 nm Nd:YAG激光(VascuLight Elite，Lumenis Ltd，USA)，光斑为6 mm，带持续接触冷却装置。治疗前以1%利多卡因行阴茎阻滞麻醉，治疗前病灶区涂以4℃耦合凝胶。激光参数设置:双脉冲、前后脉宽为7～8 ms、脉冲间隔20 ms、能量密度120～140 J/cm2，中档持续接触冷却。治疗终点为静脉畸形病灶内血液凝固。治疗后涂以红霉素软膏预防感染。间隔1个月后根据疗效决定是否进行后续治疗。当患者对治疗效果满意或临床不再有进一步改善时，终止治疗。

1.3 评价指标

治疗前、治疗后及随访12个月均拍照。由两位经验丰富的、未参与治疗的临床医生对治疗前后的照片进行评价，病灶清除率采用五级评价标准:1级，清除率0%；2级，清除率1%～25%；3级，清除率26%～50%；4级，清除率51%～75%；5级，清除率76%～100%。根据患者自述，记录治疗过程中疼痛程度(0级:无疼痛；1级:轻度疼痛；2级:中度疼痛；3级:重度疼痛)，及记录治疗后的红斑、肿胀、水泡、出血、结痂、色素改变、瘢痕形成和勃起功能等情况。

2 结果

2.1 疗效

本组患者均接受5～7次长脉冲1 064 nm Nd:YAG激光治疗后,病灶完全清除，随访12个月未见复发(图1)。1例尿液分叉患者经治疗后尿路通畅。

2.2 并发症

治疗时1例患者疼痛1级，治疗后缓解，其余9例疼痛度为0级。治疗后均发生龟头轻度肿胀，1周后完全消退。所有患者均无破溃、出血、感染、色素改变、瘢痕形成和勃起功能障碍等并发症。

3 讨论

龟头部位的静脉畸形极其罕见，临床上常无自觉症状，体检可见蓝色无搏动性肿块，表面黏膜菲薄，质地软，可压缩，穿刺为静脉血。但文献报道龟头静脉畸形可出现勃起时疼痛，病灶邻近尿道出血[2]，甚至勃起时摩擦出血而需急诊止血[3]。患者通常是为了美观以及担心勃起时破溃出血而就医。

关于龟头静脉畸形的治疗方法，目前仍存在争议[4]。泌尿科主张采取手术切除，但由于病灶血管丰富，不仅在手术切除过程中存在出血风险，术后的夜间勃起也很可能引发出血。如果病灶范围较大，切除后经常会出现创面修复困难、术后愈合较差、皮片移植或皮瓣移植外观不满意、龟头瘢痕形成等并发症。对于尿道口的病灶，切除后的瘢痕挛缩易导致尿道狭窄。电灼疗法也存在着手术切除同样的缺点。而冷冻治疗不仅作用表浅，且极易造成邻近组织的坏死。硬化治疗在其他部位的静脉畸形中被广泛使用，效果良好[5]；也有报道将硬化治疗用于龟头静脉畸形，病灶清除显著，术后外观和功能均明显改善[2，4]。但硬化剂均为流动性液体，极易向周围外渗，导致局部组织的溃疡、坏死；如果硬化剂回流，则会造成海绵体以及阴茎背侧血管神经束的损伤，导致性功能减退甚至丧失。

Heidenreich等[6]从1992年开始使用连续Nd:YAG激光治疗龟头静脉畸形。该方法能局限性凝固病灶，对周围组织损伤小，且不存在硬化剂的外渗及回流破坏问题，逐渐得到推广，并被证实是安全有效的。但是，该方法常伴随较高的瘢痕风险和较高的复发率[3，7]。近年来，长脉冲1 064 nm Nd:YAG激光具有更深的穿透和更高的吸收系数，已经广泛用于治疗面部毛细血管和腿部浅表静脉扩张，取得了较好的临床疗效[8－9]。我们使用长脉冲1 064 nm Nd:YAG激光治疗皮肤浅表静脉畸形，高达96.3%的病灶获得76%～100%的清除[10]。在此基础上，我们进一步尝试使用长脉冲Nd:YAG激光治疗龟头静脉畸形，获得了极好的临床效果，我们认为，1 064 nm的波长能够穿透龟头部位更深层的病灶，能被血红蛋白很好地吸收；使用较长的脉宽，在保证有足够的时间导致静脉畸形组织热损伤的同时，龟头表面黏膜及病灶周围的损伤降至最小；治疗时采用双脉冲，第一个激光脉冲启动照射部位高铁血红蛋白的生成，并且提高了血液的光吸收率，更加有利于后续脉冲治疗；接触式冷却装置联合冷凝胶冷却，能更好地保护表面黏膜免受热损伤，也使治疗时能够提高能量，更加彻底地热凝固静脉畸形病灶。

总之，长脉冲Nd:YAG激光治疗龟头静脉畸形，者有交通支穿越骺板相联系。在骨骺线闭合前，干骺端截骨不会破坏骨骺血供而能维持骨骺生长发育，同时可刺激干骺端以促进新骨生成，加快骨质生长成熟；对骨骺线已闭合者，手术对截骨平面两侧的血液供应干扰不大，仍保持较好的成骨能力，新骨形成迅速。本组患者新骨形成快，质量好，其形态和原干骺端轮廓相似，新骨粗大，骨小梁结构沿胫骨纵轴排列，与拉应力方向一致，练习负重行走后骨质结构迅速得到加强，一般不会发生再骨折。与传统的胫骨干截骨延长相比，本术式比较安全，延长幅度大，新骨形成快，质量好，疗效明显，并发症少，骨折发生率低。本术术的适用年龄范围广，无论是骨骺线闭合还是未闭合的均可，弥补了骨骺牵伸延长术只适用于骨骺线闭合前患者的缺点。我们在术中，使髌韧带附着的胫骨结节保留在骨骺端一侧，与单纯骨骺牵伸延长术相比，减少了延长过程中膝关节屈曲挛缩并发症的发生，同时保留骨膜的完整性，加快了胫骨牵伸延长段新骨的形成及骨质生长。于腓骨上段截断腓骨对踝关节的干扰小，更有利于保障术后踝关节的稳定性。

我们认为本手术方法操作简单，外固定可靠，延长幅度大，新骨形成质量高，生长速度快，并发症少，适用年龄范围广，功能锻炼方便，患者易于接受，是目前下肢均衡术中比较理想的方法。

[1]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京:人民卫生出版社,1998,490.