青春期女性生殖道恶性肿瘤39例回顾分析

胡元晶薛凤霞

女性生殖道恶性肿瘤多发生于中老年妇女，青春期发病者相对罕见。青春期是少女生长发育、第二性征出现的关键时期，青春期少女的生殖道肿瘤有其特殊性，恰当的诊治关系到患者的生存预后及生存质量。本研究回顾了天津市中心妇产科医院10余年诊治的青春期生殖道恶性肿瘤39例患者情况，对其临床病理特征、治疗和预后加以分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 1997年1月—2008年10月天津市中心妇产科医院收治的13～19岁女性生殖道恶性肿瘤患者39例，均为首诊，临床病理资料完整。39例青春期患者占同期收治的妇科恶性肿瘤患者总数（3 482例）的1.1%。患者平均年龄16.7（13～19）岁，均已月经来潮。其中卵巢恶性肿瘤26例，子宫体或宫颈恶性肿瘤6例，妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）6例，盆腔恶性纤维瘤1例。除GTN外其他肿瘤均经病理证实，按照国际妇产科联盟FIGO（2004年）标准进行分期。

1.2 研究方法 对39例患者的年龄、临床症状、发病部位、病理学特征、治疗及预后进行分析，了解青春期生殖道恶性肿瘤的特征及诊治要点。

2 结果

2.1 卵巢恶性肿瘤临床病理特点及治疗 26例中，Ⅰa～Ⅰc期11例，Ⅱb期3例，Ⅱc期2例，Ⅲc期3例，未行完整分期手术7例。所有患者均行手术治疗，全部生殖细胞肿瘤、4例Ⅰ期（1例Ⅰa期，3例Ⅰc期）上皮性癌和1例颗粒细胞瘤保留了生育功能。其中2例未成熟畸胎瘤因囊肿扭转急症行卵巢肿物剔除术，术后患者拒绝再次分期手术。所有患者术后均追加化疗4～6周期，其中生殖细胞肿瘤化疗方案为顺铂＋长春新碱＋博来霉素（BVP）或顺铂＋鬼臼素＋博来霉素（BEP）。上皮性卵巢癌为顺铂＋环磷酰胺（PC）或泰素＋卡铂（TC）方案。1例Ⅱc期颗粒细胞瘤为BEP方案。1例卵巢B细胞恶性淋巴瘤患者，双卵巢受累，术后予以盐酸吡柔比星＋环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松（CHOP）方案化疗。组织类型及手术方式描述如下：生殖细胞肿瘤中无性细胞瘤8例，其中2例一侧附件切除术（USO），2例USO＋分期，4例USO＋肿瘤细胞减灭术；卵黄囊瘤5例中，1例USO，2例USO＋分期，2例USO＋肿瘤细胞减灭术；未成熟畸胎瘤5例中，2例USO＋分期，2例囊肿剔除，1例USO；胚胎癌1例，USO＋分期；混合性生殖细胞瘤1例，USO＋肿瘤细胞减灭术。上皮性肿瘤中，黏液性囊腺癌、交界肿瘤恶变、浆液性囊腺癌、浆黏液混合癌各1例，均进行USO+分期。另外，幼年型颗粒细胞瘤1例，采用USO+肿瘤细胞减灭术。恶性B细胞淋巴瘤1例，采用全子宫+双附件切除术。

2.2 其他肿瘤临床病理特点及治疗

2.2.1 子宫肿瘤 3例子宫内膜癌患者均首先按照青春期功能性子宫出血保守治疗，历经5个月、4年和6年治疗无效，且B型超声波提示内膜增厚或宫腔光团，行子宫内膜活检确诊。子宫体腺肉瘤和低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low-grade ESS）术前B型超声诊断为子宫肌瘤，因肿物较大拟行子宫肌瘤剔除术，术中肉眼观察肿瘤似恶性，经冰冻病理检查证实为恶性肿瘤，见表1。

表1 子宫肿瘤病理分型、分期、治疗及生存

2.2.2 GTN 6例中绒毛膜癌1例，18岁，Ⅲ期（10分），肺转移，采用 5-氟尿嘧啶（5-FU）+放线菌素 D（ACT-D）方案化疗。其余5例均为侵袭性葡萄胎，年龄16～19岁；Ⅰ期2例（10分），Ⅱ期1例（6分），Ⅲ期2例（分别为 6和12分）；2例肺转移，1例阴道转移，2例无转移；无转移患者采用5-FU方案化疗，转移者采用5-FU+ACT-D方案化疗。1例患者因葡萄胎清宫术后拒绝化疗及随访，再次就诊时广泛肺转移、呼吸循环衰竭，无治疗时机很快死亡。其余5例均存活。

2.2.3 其他 盆腔恶性纤维瘤1例，术中发现肿瘤广泛侵犯膀胱等周围脏器，行肿物姑息切除术，术后予以CHOP方案化疗。

2.3 随访及预后 39例患者2例失访，平均随访59.7（8～146）个月，5年生存率86.0%（寿命表法）。5例患者死亡，均发生于诊断后2年内。死亡患者包括Ⅳ期子宫内膜低分化腺癌、卵巢恶性淋巴瘤、盆腔恶性纤维瘤、侵袭性葡萄胎和宫颈横纹肌肉瘤各1例。2例仅行卵巢肿物剔除术并追加化疗的患者，分别随诊26和105个月，无复发。4例仅行患侧附件切除者，1例失访，3例无瘤存活。随访28例未行根治性手术治疗的患者，26例停止化疗6个月后月经周期恢复正常，其中2例月经稀发。

3 讨论

3.1 青春期妇科恶性肿瘤临床特点 青春期女性生殖道恶性肿瘤并不多见。本研究中也发现青春期恶性肿瘤仅占同期收治的女性生殖道恶性肿瘤的1.1%。青春期女性生殖道恶性肿瘤主要为卵巢肿瘤。卵巢肿瘤因症状隐匿，部分患者就诊时肿物已较大，本组有5例因肿物巨大术中不得不应用针刺抽取肿物内容物以缩小肿物，增高了临床分期。因而少女出现腹胀、腹痛及腹围增加等不典型症状时，应积极应用体格检查及辅助检查以尽可能早期诊断。

少女子宫内膜癌极其罕见，仅见个别病例报道[1-2]，多数少女不正常阴道出血均按青春期功血治疗，通常不行阴道检查或子宫内膜活检，辅助检查亦缺乏特异性表现，因而很难早期发现。本组1例Ⅳ期子宫内膜癌患者已有6年月经紊乱病史，并一直按功血保守治疗。对于经保守治疗效果不满意的青春期功血患者，应警惕子宫内膜癌的可能，必要时予以子宫内膜活检，以便早期诊断。多囊卵巢综合征反复阴道不规则出血且超声提示子宫内膜增厚者，也应警惕子宫内膜癌的发生。

3.2 治疗与预后 青春期是女性身体生长、生殖分泌系统发育成熟以及第二性征形成的重要阶段,生殖道恶性肿瘤治疗方案的选择既要考虑到治疗的彻底性同时也要尽量保留卵巢功能和生育功能，提高患者的生存质量。卵巢生殖细胞肿瘤具有高度化疗敏感性,即使是晚期肿瘤也能获得较好的生存预后,所以对所有临床期别的生殖细胞恶性肿瘤,标准的治疗方案是保守性手术辅以术后BVP或BEP方案化疗。Lee等[3]报道134例卵巢恶性生殖细胞肿瘤经保守手术及术后BEP为主的化疗，5年生存率达96.7%，22例妊娠，17例正常分娩，5例流产。Nishio等[4]的研究亦得到了相似的结论。本组20例恶性生殖细胞肿瘤患者均接受了保留生育功能手术及BEP或BVP辅助化疗，获得较好的生存预后。其中6例因急症手术未行冰冻病理检查，仅行患侧附件切除甚至肿物剔除，术后拒绝再次分期手术故予以化疗，除1例失访外，均无瘤存活。化疗可否作为替代恶性生殖细胞肿瘤二次分期手术的另一个选择，尚需更多病例证实。

青春期女性生殖道恶性肿瘤发生率低，但对于出现腹胀、不规则阴道出血患者应及时行影像学检查，必要时活检。随着化疗的进展，青春期患者预后得到显著改善。早期上皮性肿瘤保留生育功能、Ⅰ期子宫内膜癌保留卵巢功能的治疗效果尚需多中心、大样本对照研究的进一步证实。

[1] 余美佳,段振林,张家文,等.青春期子宫内膜癌1例报告[J].2007，22(3):278-279.

[2] 邢荣格,郭效忠,高远，等.青春期子宫内膜透明细胞癌1例[J].临床与实验病理学杂志，2007，23(5):634-635.

[3] Lee KH,Lee IH,Kim BG,et al.Clinicopathologic characteristics of malignant germ cell tumors in the ovaries of korean women:a Korean Gynecologic Oncology Group Study[J].Int J Gynecol Cancer,2009，19(1):84-87.

[4] Nishio S,Ushijima K,Fukui A,et al.Fertility-preserving treatment for patients with malignant germ cell tumors of the ovary[J].J Obstet Gynaecol Res，2006 ，32(4):416-421.