不同剂量曲马朵超前镇痛用于七氟醚小儿麻醉的临床研究

宋 丽 施 森 魏继承 欧册华

七氟醚是一种新型吸入麻醉药，有血气分配系数低，诱导、恢复快，刺激小的特点，近年来广泛用于临床麻醉尤其是小儿麻醉，但使用七氟醚麻醉诱导和维持后，患儿往往出现躁动，其机制尚不明确，可能与患儿年龄、术后疼痛等因素有关。曲马朵是一种人工合成的中枢性镇痛药，具有镇痛及轻度镇静作用，可以安全用于小儿的镇痛。本研究以静脉注射不同剂量的曲马朵加强患儿苏醒期的镇痛镇静，观察其对学龄儿童七氟醚麻醉后苏醒期躁动的预防作用，为曲马朵超前镇痛寻求一种更有效、安全的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月—2009年4月于我院行阑尾切除术的患儿90例，年龄6～10岁，男48例，女42例，体质量18～30 kg，ASAⅠ级，术前无呼吸道感染及哮喘史，手术时间30～40 min。随机分为小剂量曲马朵组（T1）、大剂量曲马朵组（T2）及对照组（C），每组30例。3组患儿年龄、性别构成、体质量、手术时间、呼唤睁眼时间及拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 3组患儿一般情况比较 （n＝30）

1.2 方法 患儿于术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥钠2 mg/kg，在父母陪同下进入手术间，直至麻醉诱导患儿意识消失。患儿均于入室后监测脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP），面罩吸入 8%七氟醚+氧气4 L/min，待意识消失后降低浓度至3%～4%七氟醚+氧气1 L/min，静脉推注芬太尼2 μg/kg、阿曲库铵1 mg/kg行气管插管，七氟醚2%～4%+氧气1 L/min维持麻醉。小剂量曲马朵组（T1）和大剂量曲马朵组（T2）分别于气管插管后静脉注射曲马朵1 mg/kg、2 mg/kg，对照组静脉注射生理盐水，各组均在手术结束前30 min予以格拉斯琼0.1 mg/kg静脉注射，预防术后恶心、呕吐。术毕前2 min停止吸入七氟醚，术毕拔管送入麻醉恢复室。

1.3 观察指标 记录患儿停止吸入七氟醚至呼唤睁眼时间、拔管时间、拔管时及拔管后10 min患儿的SpO2、HR、MAP，拔管后躁动评分[1]：1分，睡眠；2分，清醒、安静；3分，激惹、哭闹；4分，无法安慰、不能停止哭闹；5分，躁动严重、定向障碍。其中，1～2分为无躁动；3分为躁动；4～5分为严重躁动。记录拔管后患儿的镇静评分（Ramsay镇静评分）[2]：1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从命令；4分，睡眠状态，能唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。其中，1分为烦躁；2～4分为镇静满意；5～6分为镇静过度。所有患儿分组及躁动镇静评分采用随机双盲法。

1.4 统计学处理 用SPSS 11.0软件行统计分析，所有计量资料中，SpO2呈偏态分布，以中位数（四分位数间距）即M（Q）表示，采用Kruskal Wallis秩和检验，其余计量资料呈正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，计数资料行χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 循环 3组患儿入室时SpO2、HR、MAP比较差异无统计学意义（P＞0．05），拔管时及拔管后10 min SpO2比较差异也无统计学意义（P＞0．05），T2组患儿拔管时及拔管后10 min的HR、MAP明显低于C组及 T1组，差异有统计学意义（P ＜ 0．01），T1组患儿拔管时及拔管后10 min的HR、MAP较C组有所降低，但差异无统计学意义（P ＞ 0．05），见表 2、3。

表2 患儿入室时及拔管后的SpO2变化[n＝30，%，M（Q）]

表3 患儿入室时及拔管后的MAP、HR变化（n＝30±s）

表3 患儿入室时及拔管后的MAP、HR变化（n＝30±s）

觹觹P ＜ 0．01

MAP（mm Hg） HR(次/min)组别T1组(1)T2组(2)C组(3)F q 1∶2 1∶3 2∶3入室时73.4±2.2 74.1±3.2 73.8±2.5 0.340拔管后10 min 82.4±2.9 76.5±2.4 85.1±2.6 6.510**5.66**1.18 6.38**拔管时87.5±1.8 78.2±2.2 88.7±2.6 26.945**6.89**0.89 7.78**入室时87.2±9.3 90.2±8.4 88.2±9.0 0.901------拔管时120.9±7.6 110.9±6.1 124.1±9.6 11.092**4.98**1.06 6.02**拔管后10 min 115.9±7.8 101.4±6.4 117.4±8.9 12.079**5.78**0.59 6.31**

2.2 躁动评分 T2组无躁动率明显高于C组，轻中度躁动率明显低于 C 组（χ2＝ 14．328，P ＜ 0．01），且T2组患儿无一例发生严重躁动，T1组轻中度躁动率及严重躁动率虽相应低于C组，但差异无统计学意义（χ2＝ 0．842，P ＞ 0．05），见表 4。

表4 患儿术后躁动情况 （例）

2.3 镇静评分 T2组烦躁率较C组明显降低，镇静满意率也明显升高，差异有统计学意义（χ2＝19．2，P＜0．01），T1组烦躁率较C组有所降低，镇静满意率也有所升高，但差异无统计学意义（χ2＝ 0．606，P ＞0．05），T1、T2 和 C 组均无镇静过度的患儿，见表 5。

3 讨论

七氟醚吸入麻醉苏醒恢复快，但常伴有术后躁动，据Kararmaz等[3]报道，以七氟醚吸入麻醉为主的患儿，术后躁动率高达56%。七氟醚全麻引起术后躁动的机制还不十分清楚，Cohen等[4]推测可能是由于七氟醚麻醉后神经系统恢复不同步所致的分离状态使小儿对其所处的环境更为敏感，在疼痛等伤害刺激的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动，且儿童自控能力较成人差，所以儿童术后躁动发生率高。

表5 患儿术后镇静情况 （例）

若在患儿受到疼痛等伤害性刺激前预先采取措施制止其向中枢传递即超前镇痛，就可能减除或减轻疼痛引起患儿术后躁动的发生。曲马朵是一种人工合成的中枢性镇痛药，它除与中枢阿片受体相结合产生镇痛作用外，还抑制中枢神经系统对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，使突触间的去甲肾上腺素增加，从而抑制传入神经末梢P物质的释放，5-羟色胺也通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受，提高痛阈[5]。曲马朵是长效镇痛药，在小儿体内其消除半衰期约为6 h，且其代谢产物可以作用更长时间[6]，在手术开始前使用，能有效防止术后一段时间的中枢敏感，使术后疼痛明显减轻。本研究中，大剂量曲马朵组在手术开始前以曲马朵2 mg/kg静脉注射进行超前镇痛，结果显示其有效地减少了患儿躁动的发生，获得了较为满意的镇静效果，并使患儿在麻醉恢复期间循环更平稳，而且对患儿苏醒和拔管时间均无明显影响，而曲马朵1 mg/kg静脉注射进行超前镇痛虽然较C组躁动率有下降趋势，但差异无统计学意义，提示静脉注射1 mg/kg曲马朵剂量偏小，不足以减轻患儿因疼痛而引起的躁动。本研究结果表明，曲马朵超前镇痛并不能完全消除患儿所有的术后躁动情况，这可能与小儿术后躁动常由多种因素共同作用相关，Ibrahim等[7]用七氟醚辅助局部麻醉或区域麻醉时发现，区域麻醉患者躁动的发生率高于局部麻醉，而且所有发生躁动的区域麻醉患者，其镇痛效果很好，所以疼痛并不是七氟醚麻醉后躁动的唯一原因，这方面还有待进一步研究。

[1]Welborn LG,Hannallah RS,Norden JM,et al.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane,desflurane,and halothane in pediatric ambulatory patients[J].Anesth Analg,1996,83(5):917-920.

[2] Ramsay MAE,Savege TM,Simpson BRJ,et al.Controlled sedation with alpha-xalone-alphadolone[J].BMJ,1974,(2):656-659.

[3] Kararmaz A,Kaya S,Turhanoglu S,et al.Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia[J].Paediatr Anaesth,2004,14(6):477-482.

[4]Cohen IT,Finkel JC,Hannallah RS,et al.Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol[J].Paediatr Anaesth,2003,13(1):63-67.

[5] Lee CR,McTavish D,Sorkin EM.A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties,and therapeutic potential in acute and chronic pain states[J].Drugs,1993,46(2):313-340.

[6] Murthy BVS,Pandya KS,Booker PD,et al.Pharmacokinetics of tramadol in children after i.v.or caudal epidural administration[J].Br J Anaesth,2000,84(3):346-349.

[7] Ibrahim AE,Ghoneim MM,Kharasch ED,et al.Speed of recovery and side-effect profile of sevoflurane sedation compared with midazolam[J].Anesthesiology,2001,94(1):87-94.