急性胰腺炎患者凝血指标的变化及临床意义

谷化剑

(贵阳中医学院第二附属医院,贵阳 550002)

近年研究发现,急性胰腺炎(SAP)时胰腺微循环障碍是关键性早期事件。为进一步了解凝血、纤溶系统在 SAP发病中的作用,本文探讨了SAP患者出凝血指标的变化。

临床资料:选取 2003～2008年贵阳中医学院第二附属医院肝胆外科收治的发病 24 h内的 SAP患者 33例,男 22例、女 11例,年龄(46.15±9.16)岁,均经实验室、影像检查(腹部 X线、B超、CT等)及临床证实,符合中华医学会外科学会胰腺学组 1996年拟定的《急性胰腺炎的临床诊断和分级标准》。排除使用抗凝药物病例。将患者随机分为轻型急性胰腺炎(MAP)组 21例和重型急性胰腺炎(SAP)组 12例。另择同期健康体检者 30例作为对照组,男 15例、女 15例。

方法:患者于入院后 48 h内采集静脉血 1.8ml,用 0.2 m l 3.8%枸橼酸钠抗凝。离心血浆 0.3～0.4ml,置于CA-530型全自动血凝仪,自动检测凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)浓度。取血浆采用双抗体夹心 ELISA法测定血浆—二聚体浓度(D-dimner),酶标免疫试剂盒由上海太阳医学生物技术公司提供。用 SPSS10.0统计软件进行数据分析,计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,两组的相关性用直线相关分析。

结果:三组 PT、APTT、FIB和 D-dimmer的比较,见表 1。SAP组死亡 3例,分别死于 ARDS、肝功能衰竭合并弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰合并呼衰。其中有 2例的 PT、APTT、FIB和D-dimmer在入院时明显异常,其值分别为:(20.4±5.18)s、(63.75±7.45)s、(3.25±2.78)g/L、(0.92±1.45)mg/L。

表1 三组血浆凝血、纤溶功能检测值比较(±s)

表1 三组血浆凝血、纤溶功能检测值比较(±s)

注:与对照组比较,*P＜0.01;与 MAP组比较,△P＜0.01

组别 n PT(s) APTT(s) FIB(g/L)D-dimmer(mg/对照组 30 12.10±0.89 31.20±5.87 2.87±0.63 0.37±0.49 L)MAP组 21 12.69±1.56 3.54±8.35 3.14±1.21 0.42±1.74 SAP组 12 17.86±7.72*△ 47.38±23.82*△5.56±2.46*△ 1.22±1.15*△

讨论:许多研究认为SAP的发生和发展不一定或不完全取决于胰酶的消化,胰酶释放和活化可能伴随着某些激肽和其他毒性物质的释放,破坏了微血管功能和凝血机制,降低胰腺血供,导致胰腺组织出血和其他组织器官出血及血栓形成。在肝、肾、肺等重要脏器积聚和活化的白细胞通过释放大量炎症介质,引起自身细胞和组织损伤。这类介质中最重要的是氧自由基和中性白细胞弹力纤维酶。二者除导致自身组织细胞的损伤外,还促使血液呈高凝状态,消耗凝血因子,增加纤维蛋白降解产物生成,从而诱发DIC。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ中任何一种因子的缺乏都可以导致 PT延长。APTT主要了解Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ是否缺乏,也提示Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ的减少。本研究发现,与对照组比较,SAP患者PT、APTT明显延长;而 MAP患者 PT、APTT无统计学差异,且个别患者 PT、APTT缩短,说明其可能处在高凝阶段,随着疾病的发展,凝血因子被消耗,PT、APTT延长,并出现纤溶亢进的表现。FIB由肝细胞合成,是血浆中含量最高的凝血因子,在正常人血浆中的浓度为 2～4g/L。在凝血途径中其被凝血酶酶解转变为FIB,并最终形成稳定的FIB凝块。在纤溶亢进时,其被酶解,血浆中 FIB就下降。FIB作为急性期反应蛋白在急性炎症时血浆浓度可增加 2～3倍。本研究中 MAP患者的 FIB轻度升高,而 SAP患者 FIB明显升高,其可能机制是 SAP患者血中 IL-6升高,刺激肝细胞合成FIBm。在本研究中发生DIC死亡的患者 FIB低,与FIB被大量消耗,纤溶亢进被降解有关。FIB进行性发生变化提示预后不佳。D-dimmer是出现继发纤溶时 FIB被纤溶酶水解后形成的D-二聚体,其出现是继发纤溶的标志。在本研究中发现,SAP组D-dimmer明显高于对照组。提示 SAP患者既有凝血和纤溶系统的激活,也有纤溶系统活性相对不足,凝血和纤溶的动态平衡被破坏。总之,动态检测上述指标,有助于预测疾病的严重程度和转归,为临床早期纠正凝血功能障碍提供依据。