老年急性中重型颅脑损伤的救治体会

张宜波,王 中

(苏州大学附一院,江苏苏州 215006)

随着社会经济的发展和社会老龄化趋势加快,中老年人颅脑损伤日益增多,其诊断和治疗相对于年轻人复杂而又特殊。我院 2004年 5月 ～2009年5月收住的老年重型颅脑损伤患者 149例,占同期颅脑损伤的 8.3%,现将其临床特点总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文老年患者(老年组)及青年患者 (青年组)分别为男 108、431例、女 41、217例 ,年龄 60～85、17～59岁。受伤方式:交通事故伤 78、447例 ,跌伤 49、68例,打击伤 13、31例,坠落伤 6、89例,其他伤 3、13例。着力点部位均依次为额面部、枕部、颞部。头颅 CT检查:有不同程度的脑挫裂伤 136、537例、伴有蛛网膜下腔出血 91、481例,硬膜下积液 8例,各种颅内血肿 113、479例,另外单纯原发性脑干损伤 7、29例,弥漫性脑轴索损伤 6、23例。颅盖骨折 23、113例,颅底骨折 26、192例,入院时受伤时间 40 min～48 h、30min～48 h。临床表现:入院后 GCS评分为 9～12分 64例,3～8分85、353例。 123、584例患者有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状,91、451例表现不同程度的偏瘫、单瘫及锥体束征阳性,伴有精神症状者 35、131例,癫痫发作 6、21例。病程中发生脑疝 35、154例,CT示中线移位 ＞1 cm 56、197例,环池受压变窄 26、81例。伴有肋骨骨折血气胸 13、47例,腹腔内出血 4、11例,四肢骨折 19、68例。伴有高血压病史 37、72例 、心脏病史 21、43例、糖尿病史 15、26例 、脑梗死病史 11例。并发症和生化检查:老年组与青年组患者有呼吸功能不全 31、87例,高热 18、48例,低血压17、41例,肺部感染 29、46例,应激性溃疡 31、76例,术后颅内再出血 13、6例;生化检查中血糖升高89、305例 ,肝功能异常 112、46例,肾功能异常 28、72例,肾功能衰竭 2、3例。

1.2 治疗方法 老年组患者中手术治疗 67例,分别行清创术、开颅硬膜外血肿清除术、开颅硬膜下或脑内血肿清除术及去骨瓣减压术,余 81例行非手术治疗,包括维持呼吸道通畅、吸氧、止血、激素、脱水、镇静、抗感染、营养支持、促醒、治疗并发症等一系列综合治疗。青年组中有 267例手术治疗,381例行非手术治疗。

1.3 统计学方法 采用 SPSS11.0统计软件,率的比较行 χ2检验,P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

出院时 GOS评分:老年组良好 51例、中残 29例、重残 12例、植物生存 10例、死亡 47例,青年组良好 396例、中残 69例、重残 51例、植物生存 43例、死亡 89例。经 χ2检验,两组有效率比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

目前老年人社会活动频繁,但神经系统对突发事件反应迟钝,动作协调性差,机体对脑血管的调节功能差,易出现脑供血不足,产生头晕眼花,是老年人颅脑外伤的重要原因。老年人颅骨板障钙化,使颅骨变厚坚固,致使颅骨骨折发生率减少。同时也由于颅骨坚固,刚性加大,弹性减弱,减少了颅骨受外力后的缓冲作用,从而加重脑和脑血管的损伤,并且使受力范围更广泛[1]。因此老年人颅脑损伤后硬膜下及脑内血肿发生率较高,本组病例占 61.7%。本文结果显示,影响老年人预后的因素主要是颅脑损伤本身伤情重、全身合并伤较多和并发症多。本研究中并发症主要有脑疝、呼吸功能不全、高血糖、肝功能损害及低蛋白血症等。老年人颅脑损伤有明确外伤史时,常规体检、做头颅 CT检查、诊断并不困难。如无明确外伤史且昏迷患者,要与脑血管意外鉴别,方法是要仔细查体,检查有无口鼻外耳道出血、头皮有无伤口及头皮血肿,CT片主要观察有无出血、出血的部位、有无脑梗死、头皮有无肿胀,还要注意有无心脑血管病史、糖尿病史、饮酒和服药史,并且要及时做头颅 CT复查,以排除迟发性颅内血肿和脑梗死,观察病情的进展情况,以提供正确的信息确定精确的治疗方案。

老年颅脑外伤无特定的手术禁忌证,对有手术指征者应尽快手术清除血肿减压,年龄并非手术禁忌证[2]。我们认为,老年颅脑损伤手术治疗必须慎重,对于脑挫裂伤伴颅内血肿患者,尽可能缩短手术时间,手术范围不宜过大,止血完全彻底,手术及时,麻醉安全,用药规范。对年龄超过 75岁以上老人如单纯脑内血肿或硬膜下血肿可以采用微创手术方法,如硬通道钻孔引流术,以减少损伤。还有对于伴有复杂多发性损伤,无法耐受手术和不具备手术条件的患者,应积极严格的保守治疗。

[1]周凡,张世明,王中,等.影响急性颅脑损伤预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):92-94.

[2]舒凯,万锋,牛洪泉,等.老年颅脑损伤 347例[J].中华创伤杂志,2005,21(4):300-301.