立体定向半月神经节脉冲射频热凝术治疗原发性三叉神经痛

刘建杰 孙明礼 苏兰海 孟庆恒 路 平 高 伟 刘 赢 魏 巍

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是三叉神经一支或多支分布区内的典型神经痛，患病率为182/10万，发病率为4.7/10万[1]。其特点是面部发作性剧烈疼痛，持续数秒至数分钟，2次发作中间有几分钟至数小时的间歇期，面部常有触痛点。TN按病因分为原发性和继发性2种，目前公认原发性TN最根本的治疗方法为微血管减压术，但存在创伤相对较大、费用高及手术时间长等缺点。我所于2004年9月—2008年9月采用立体定向脉冲射频热凝术治疗58例原发性三叉神经痛患者，取得满意效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 58例患者中男27例，女31例，年龄45～83岁，平均（58．0±0．2）岁。发生于右侧 36 例，左侧 22 例，无双侧患者。病程10个月～18年，平均8．9年，＞10年者18例。单纯第2支14例，单纯第3支18例，第2支合并第3支26例。合并高血压8例，冠心病12例，舌咽神经痛2例。42例曾服用药物治疗，但效果不佳，平均服药时间4．2年，18例因不能耐受药物不良反应而停药，16例行三叉神经半月神经节射频热凝术后复发，12例行三叉神经半月神经节甘油注射术后复发，5例行三叉神经感觉根减压术后复发，4例行微血管减压术失败。

1.2 方法

1.2.1 安装立体定向仪头架 立体定向仪头基环上缘在患者卵圆孔体表投影以下2～3 cm，与常规扫描基线（OM线）平行，头基环安装要很好显露患侧穿刺点（患侧口角外2～3 cm），确保头架安装确实、牢固。

1.2.2 螺旋CT室颅底薄扫CT定位 确保CT扫描基线与立体定向仪头基环平行，选择1～2 mm颅底薄层扫描，在CT机屏幕上显示卵圆孔后，选择显示层面最低的卵圆孔中心为靶点，分别测量出卵圆孔的x、y、z坐标值并记录。

1.2.3 穿刺热凝 患者取平卧位，常规消毒铺单后，标记穿刺点位置（患侧口角外侧2～3 cm），根据已得坐标值安装定位仪弧形臂并固定，调整好搬运器位置（操作距离150 mm）并固定。穿刺点局麻满意后，通过定位套管经皮刺入预定靶点，拔出针芯，插入射频电极。根据阻抗数值和电刺激后患者的感觉小幅度调整穿刺针的深浅，以达到理想毁损部位，确认无误后开始进行射频热凝治疗；第2、3支采用温度75℃～80℃，持续时间60 s，每次毁损之前检查三叉神经分布区域的痛、触觉，以确定疗效和是否给予再次毁损，直至毁损效果满意为止，见图1。

图1 术中穿刺热凝

1.3 评定方法 记录穿刺和损毁结果，损毁结果采用视觉模拟评分（VAS）法进行评定：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，以上评为优；4～6分为中度疼痛，评为良；7～10分为重度疼痛，评为差。

2 结果

1次完全穿刺成功率为96.6%（56/58），2例患者进针后期不顺利，穿刺深度相差5 mm，微调穿刺针角度后顺利进针，穿刺深度为150 mm，穿刺毁损成功。治疗后7 d、3个月和1年的效果、优良率及复发率，见表1。

表1 立体定向半月神经节脉冲射频热凝术治疗效果

3 讨论

原发性TN的治疗方法众多，经皮穿刺选择性三叉神经半月神经节温控脉冲射频热凝术操作简便、安全有效、严重并发症发生率和病死率较低、费用低廉。1931年Kirschner介绍了电凝术治疗TN，但是直到1974年Sweet和Wepsic对射频热凝术在设备和技术上进行了一系列改进之后，射频热凝术才成为治疗TN的主要手段之一。据统计，该治疗方法平均有效率约96%[2]。为减少严重的眼部并发症的发生，本研究未选择累及三叉神经第1支的患者。

虽然经皮穿刺选择性三叉神经半月神经节脉冲射频治疗术沿用已久，但穿刺的准确性是本方法目前需要解决的重点。Hartel法进行徒手穿刺，因盲目性大，有误伤血管、神经的可能。刘灵慧等[3]总结了应用射频热凝术治疗TN 3 700例，发现此方法的主要并发症是因穿刺方向错误而误伤周围的重要组织。有研究报道，射频热凝术治疗TN的穿刺并发症发生率为17%，穿刺部位不准确或反复穿刺是造成穿刺并发症的主要原因[4]。因此能否准确穿刺到半月神经节内是治疗成功的首要条件。吴承远等[5]为准确穿刺三叉神经半月神经节而借助三维CT及X线进行卵圆孔定位；李彩英等[6]为了选择最佳穿刺层面、穿刺点及进针路线而在CT引导下进行卵圆孔穿刺，表明了卵圆孔穿刺成功与否对治疗效果的重要性。本研究应用G型立体定向仪穿刺患侧卵圆孔,穿刺成功率为100%，其中2例穿刺不顺利的患者考虑与立体定向头基环弯片阻挡穿刺点致使穿刺点不准确有关。本组患者随访1年的复发率为10.3%，Taha等[7]报道射频热凝治疗三叉神经痛的复发率为20%，原因可能是应用立体定向仪更有利于确定毁损部位的微调操作，亦可能是选择患者的条件不同。

综上所述，立体定向技术和脉冲射频热凝术各有其优点，前者解决了穿刺成功率的问题，后者解决了毁损效果的问题，把两者结合起来治疗累及第2、3支的原发性TN，能提高手术的成功率和优良率，减少复发率。

[1]Robert G,Grossman MD,Chirstopher M.Principles of neurosurgery[M].Second edition.Philadephia:Lippincott-Raven publisher,1999:407.

[2]孟广远.经皮半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛602例疗效观察[J].功能性和立体定向神经外科杂志,1991,4（2）:5-7.

[3]刘灵慧,黄仁辉.射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨[J].中国神经精神病杂志，2002,3(28):215-216.

[4]Jho HD.Orbital roof craniotomy via an eyebrow incision:a simplified anterior skull base approach[J].Minim Invasive Neurosurg,1997,40(3):91-97.

[5]吴承远,孟凡刚,刘玉光,等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1936例临床分析与手术技巧[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(1):15-18.

[6]李彩英,彰俊杰,刘怀军,等.CT引导下经皮穿刺卵圆孔阻滞的技术研究[J].放射学实践,2006,21(10):1054-1056.

[7]Taha JM,Tew JM.Comparison of surgical treatment for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequency rhizotomy[J].Neurosurgery,1996,38(8):865-871.