卒中单元模式综合治疗重症血栓形成性脑梗死疗效研究*

詹海涛 孟红旗 张继平

我国年新发脑卒中病例数在150万人以上,每年因脑卒中死亡数约130万人[1]。血栓形成性脑梗死（CI）是最常见的脑卒中，重症者的病死率、致残率均较高，目前仍缺乏有确切疗效的药物。Meta分析发现近年治疗脑血管病最有效的方法是卒中单元（stroke unit，SU）[2]。笔者将68例采用SU模式管理治疗与62例接受常规治疗的重症CI患者进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的标准，将2007年1月—2008年4月在佛山市第二人民医院经头颅CT或MRI扫描确诊的130例CI患者，按Pullitono公式计算梗死灶体积（cm3）＝长径×短径×梗死层面数/2；神经功能评价采用美国国立卫生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale，NIHSS）标准。入院时梗死灶＞10 cm3、神经功能缺损评分＞9分者为重症CI患者。应用SPSS 11.0软件将患者随机分成SU组和非SU组。SU组68例，非SU组62例，2组患者性别、年龄、平均梗死灶体积、平均神经功能评分等比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 严格按脑血管病急性期诊疗流程[3]对SU组患者进行诊治,由神经内科医师、康复医师、康复护师及心理医师等组成治疗小组,对患者进行生命体征、心电监护及药物治疗；针对性病例分析，伤残情况评估，康复锻炼计划，入院后72 h内的系统康复训练（每天1次，每次30 min，包括翻身、拍背、移动、按摩患肢等。预防褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症。床上肢体功能位置的正确摆放，各关节被动活动、自主坐起、站立平衡、步行等训练，并加以电针、运动疗法等）。对失音患者的语言训练，每天1次，每次30 min；对心理障碍的患者进行心理及药物干预。住院期间对患者及其家属进行健康教育（心理、康复、言语及出院后预防、治疗、生活方式等指导）。非SU组患者接受常规的神经内科治疗。

1.3 观察指标 评定指标：治疗1个月后分别评定并发肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭（MOF）发生率及住院病死率；卒中后抑郁状态（PSD）发生率（应用HAMD评分[4]，<17分为无PSD，17～20分为轻度PSD，21～25分为中度PSD，＞25分为重度PSD）；分别在治疗前、治疗1个月后对患者进行NIHSS评分、生活能力评价（Barthel指数）及社会功能评价（牛津残障评分，OHS）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件包进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组感染发生率、MODS发生率、病死率比较SU组患者发生感染、MOF及死亡者显著低于非SU组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表2。

表2 2组感染、MOF、死亡情况比较 例（%）

2.2 2组PSD发生率比较SU组患者重度PSD发生率（χ2＝3．39）及总体PSD发生率（χ2＝7．50）均显著低于非SU组（均P＜0．05），见表3。

2.3 2组NIHSS、Barthel、OHS评分比较2组患者治疗前NIHSS、Barthel及OHS评分差异均无统计学意义（t分别为0．04，0．11，0．2，均P＞0．05）；治疗后2组患者相关指标显著优于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01）；治疗前、后SU组相关指标差值显著优于非SU组，差异有统计学意义（t分别为4．28，6．71，8．80，均P＜0．01），见表4。

表3 2组患者卒中后PSD发生率比较 例（%）

表4 2组治疗前后NIHSS、Barthel、OHS评分比较

3 讨论

研究证实SU模式对急性脑血管病（ACVD）的有效性[5]，国外报道SU适用于全部缺血性脑卒中[6]。SU对卒中的治疗已由单纯的生物模式向生物、心理、社会为重点的综合模式转变,强调早期规范化治疗及康复训练，对影响卒中预后的各种因素进行多方位的有效干预。SU的工作人员由多专业小组构成，包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者，为卒中患者提供标准的诊断、治疗、康复和专业监护[7]。

笔者认为，SU模式管理治疗重症CI患者的有效性基于：（1）SU组制定的标准化评估及早期处置方案，使检查更精确、诊断更准确、治疗更快速，充分体现针对性的治疗。（2）减少并发症，降低病死率，有研究报道重症CI患者MOF的发生率显著升高，并发MOF的CI患者病死率可超过50%[8]。SU的医护人员能更密切、及时、有效地监测和干预可能出现的并发症，对于降低重症CI患者病死率至关重要。（3）重症CI患者的大体积梗死灶、躯体功能丧失、病后社会或家庭状态改变等，导致的对生理、病理、心理状态冲击，是发生PSD的主要因素。SU早期的肢体康复、心理护理、语言训练、健康教育及必要的抗抑郁药物等治疗，可有效减少抑郁症的发生。（4）早期实施康复是改善神经功能的基础，其依据是中枢神经系统结构或功能的可塑性和重组能力。脑组织可通过轴突发芽、离子通道改变、潜伏通路启用、未受损组织代偿等多种方式改善功能。SU通过药物、锻炼及早期康复等多元化治疗手段，使医护人员与患者及家属更有效地共同参与康复计划，可显著改善患者神经功能，减少肺栓塞或心血管事件发生。语言功能的恢复、心理状态的改善对促进患者生活及社会交往能力的提高亦极为重要。

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[6]Adams HP Jr,Adams RJ,Brott T,et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke As 2 sociation[J].Stroke,2003,34（4）:1056-1083.

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[8]詹海涛，黄峰，陈钢.重症脑梗死患者血浆D-二聚体测定的临床意义[J].中国现代医学杂志，2008,18(1)：105-107.