基层医院开展经皮椎体后凸成形术的临床体会

夏世银,薛治宇

近年来,经皮椎体后凸成形术已逐渐成为老年椎体压缩性骨折的常规治疗方法[1],但是该项技术基本上是在三级大医院开展。我院为二级中医医院,2006年 1月—2008年 8月采用经皮椎体后凸成形术治疗52例 57椎老年胸腰椎椎体压缩性骨折,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 52例 57椎,男 11例 11椎,女 41例 46椎;年龄 56～82岁,平均 65.2岁。跌摔伤 36例 39椎,颠簸伤 7例 7椎,无明显创伤史者 9例 11椎;新鲜骨折 51椎,陈旧性骨折 6椎;单椎骨折 47例,双椎 5例,即:L1椎体 19例,T12椎体 16例,T11椎体 6例,L2椎体 4例,T10椎体 2例,T12L1双椎体 2例,L1L2双椎体 1例,T11T12双椎体 1例,L1L3双椎体 1例;椎体压缩最少 1/4,最大压缩达 4/5。52例均有明显的腰背部疼痛、活动受限、病椎处压痛剧烈,均无神经根性症状,为单纯性椎体压缩骨折,并排除其他原因导致的腰痛。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前定位 患者术前均行 X线检查定位,拍片时患者取俯卧位,双手上举置额下,病椎上下 3个棘突处横放3枚回形针以胶布固定,拍片后根据 X片确定病椎的后背皮肤投影位置,做好标记。

1.2.2 手术方法 患者取俯卧位,胸、髂部垫枕,使腰部过伸,双手上举置头额下或两侧。常规消毒铺手术单,先在 C臂机下于术前确定的病椎两侧定位椎弓根投影的外上缘,以1%利多卡因局部浸润麻醉,切开皮肤 3～5 mm,将装有工作套管的穿刺针经椎弓根穿入椎体侧后方,拔出穿刺针,经工作套管钻入椎体钻 (如需活检,可选用空心椎体钻),到达椎体前缘后方 3～4 mm处,取出椎体钻,置入球囊,在 C臂机下缓慢注入造影剂逐渐扩张球囊,使压缩塌陷的椎体恢复至正常或部分高度,吸出造影剂拔出球囊 (同法行对侧椎弓根穿刺扩张,如患者耐受性差或只是椎体一侧压缩较重的也可只做单侧穿刺扩张),插入准备好的骨水泥推注器,将拉丝期骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA)在 C臂机透视下缓慢低压注入椎体内,待骨水泥稍凝固后旋转工作套管拔出,切口无需缝合,予加压包扎。如为双椎体骨折,同法再行另一椎体治疗,一般只用一个球囊即可。

1.2.3 术后处理 术后卧床 72 h,常规使用抗生素预防感染,术后复查 X线;3 d后腰围保护可下床活动,并可出院;1个月内以卧床为主,并加强腰背肌锻炼。

2 结果

本组 52例 57个椎体均顺利完成手术,其中 49椎行双侧注入,8椎单侧注入。每个椎体注入骨水泥 2～6 ml,平均 3.7 ml。患者术后疼痛均明显缓解或消失。X片及 CT检查显示骨水泥充盈满意,37椎术后椎体高度基本恢复,20椎部分恢复。骨水泥渗漏:椎体前方4例,椎旁 4例,椎间盘2例,椎前静脉 1例,均无明显不适症状。1例在术中球囊破裂 (为陈旧性骨折 4个月)。52例术后均得到随访 12～42个月,平均 26个月,疼痛无加重或复发,术椎无再压缩现象。

典型病例:男,75岁,“L1椎体压缩性骨折”,压缩达到4/5(见图 1),且受伤超过 5个月,胸腰段已出现明显后凸畸形,腰部疼痛剧烈,活动受限,既往有胃大部切除、肺癌根治术史且伴肾功能不全。治疗中不仅成功置入球囊行椎体撑开,还顺利注入骨水泥,椎体高度恢复 2/3(见图 2),且术后疼痛症状消失。

图 1 患者术前 X线表现Figur e 1 The X-ray manifestation before operation

图 2 患者术后 X线表现Figure 2 The X-ray manifestation after operation

3 讨论

3.1 基层医院开展经皮椎体后凸成形术的意义 随着人口的老龄化,高龄人群越来越多,骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者也越来越多,有时轻微的创伤即可诱发胸腰椎压缩性骨折,也可自发性产生骨折[2]。这类患者由于行动不便,多在附近基层医院就诊。传统的保守治疗疗程长、效果差,且须长期卧床,甚至导致多种并发症发生。而手术内固定不适宜年老体弱或骨质疏松者。经皮椎体后凸成形术,是利用球囊扩张后形成的撑力恢复压缩的椎体高度,再注入骨凝固剂,以冻结碎裂的椎体骨块,从而达到恢复椎体高度和强度、迅速缓解疼痛、早期下床活动的效果。由于其具有疗效好,创伤小,并发症少以及操作简便等优点,对老年人的身体条件及承受麻醉的要求较低,完全可以在有条件的基层医院开展,这样不仅方便了基层百姓,缓解了大医院的压力,同时还能增加基层医院的收益。

3.2 基层医院开展经皮椎体后凸成形术的条件和要求

3.2.1 必要的硬件设备 首先要有一台图像清晰的 C臂机。基层医院医疗条件薄弱,经费不足,配备国产机即可。只要平时注意使用保养、熟练的调节和操作,可以获得清晰的图像和长久的使用寿命。另外手术台要能透 X线并能平移,需要适合 C臂机的使用。

3.2.2 严格的病例选择 作为基层医院,病例选择应当慎重,应严格掌握适应证,尤其是开展此手术的早期最好选择症状典型、诊断明确、压缩不重、椎体后壁相对完整的单节段骨折病例。排除过于肥胖、椎体后壁骨折严重、耐受性差特别是对疼痛耐受差、高龄多病体质极差的患者,这部分患者可转送上级医院或只行保守治疗。随着手术的开展,椎体后壁轻微骨折或椎体压缩超过 3/4的并非手术禁忌证[3]。

3.2.3 充分的术前准备 (1)术前行 X线和 CT检查定位。由于 C臂机的显影范围较小、部分患者十二肋很短、骶椎显示不清晰、过伸体位下病椎高度有部分或全部复位,或者其相邻椎体有陈旧性的压缩骨折楔形改变等,常使术中确定病椎比较困难。术前就在同样体位下 (可防止因后背皮肤的滑动导致定位不准)确定好病椎的体表投影位置,这样在术中可以快速定位病椎,既可缩短手术时间、减少患者痛苦,又减少了X线的辐射量。CT检查主要是了解病椎后壁的骨折情况和椎弓根的角度。(2)术前过伸俯卧位练习。既可通过体位复位提高术中的成形效果[4],又可锻炼患者的俯卧耐受性。因为很多老年人体弱多病,对术中长时间 (1～2 h)的俯卧不能耐受[5],致使术中后期难以配合。(3)术前交待手术方式和术中可能出现的一些不适,事先取得患者的理解和配合,避免患者因疼痛而扭动,造成 C臂机图像不清或手术意外。(4)患者术前禁饮食非常重要,避免因患者骨质疏松,或胃内食物积气的投影正好又在胸腰段,致使 C臂机图像中的椎体与周围组织的对比度不明显,椎体显示不清。 (5)全部采用局麻,在基层医院既可减少治疗费用,又避免了操作的复杂性。并且术中可以和患者不断交流[6],便于观察,做到椎体撑开和骨水泥注入适可而止。(6)均使用国产产品[7],并可以采用普通工具,从而降低成本,使基层百姓也有接受此项手术的可行性。如山东冠龙公司既有供一次性使用的无菌包装工具包,也有非一次性的成套工具,其穿刺针、工作套管、椎体钻、骨水泥注入器等均可清洗后消毒再用。我们的体会是国产产品性能良好价位低,尤其适合基层医院开展使用。

3.2.4 精心的手术操作 (1)精准的椎体穿刺。定位准确是成功穿刺的前提[8],通过术前病椎定位,术中 C臂机再次确认,找准病椎,坚决杜绝椎体穿刺错误。当穿刺针经皮抵达椎弓根后方皮质时,C臂机正位透视将针尖置于椎弓根投影的外上缘 (左侧 10点钟,右侧 2点钟位置);用小锤将穿刺针锤入骨皮质后,将针杆外倾10°～15°(具体因椎体而有不同,可参照 CT片的椎弓根角度),在侧位透视下调整好针杆的头尾向,继续将针穿入椎体,全程在 C臂机引导下确保穿刺针一次置入成功 (避免反复穿刺导致其他损伤和骨水泥渗漏[9]);要使工作套管管端进入椎体后缘前 3～5 mm,以确保套管进入椎体内 (因椎体为圆柱形,如进入过少,仍有可能并未进入椎体),对于椎体后壁破损者,可将套管略微多伸入向前一点,防止骨水泥容易向后渗漏。(2)正确的球囊扩张。置入球囊,球囊标志线位于椎体中前部,即患椎前 3/4处,撑开时应缓慢逐渐加压,压力不宜过大,并在 C臂机下动态观察球囊扩张及骨折复位情况,不强求完全复位,新鲜骨折椎体高度多能恢复,陈旧性骨折相对差一点。本组有 5个椎体因一侧压缩较重而行单侧穿刺扩张 (如扩张不良,可再行对侧扩张[10]),3个椎体因术中患者对疼痛耐受差而只行单侧穿刺扩张,效果也均满意。(3)细心的骨水泥推注。注入骨水泥时,先将推注杆伸入椎体前部一些,并全程 C臂机动态监测灌注过程,缓慢低压注入,边推注,边观察,边后退,以使骨水泥从椎体前部灌注开始,尽量不使骨水泥外渗,严格控制后漏的发生,如发现有后漏倾向时立即停止推注,对后壁骨折的不必强求完全充满,应适可而止,以充填和加固椎体前部为主。本组患者骨水泥注入量是根据 C臂机透视而定,临床观察一般胸椎注入 2～4 ml,腰椎注入 3～6 ml。

总之,基层医院应将安全性放在第一位,只要严格掌握适应证,充分准备,细心操作,是能够开展好经皮椎体后凸成形术这项手术的,有条件的基层医院宜推广应用。

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