球囊压迫止血成功救治子宫切口妊娠流产并失血性休克一例

原 玮,曹树军,朱春梅

1 病例简介

患者,女,34岁,2008-08-31T17:00因停经 41 d,阴道大量流血0.5 d,晕厥 2次就诊。平时月经规则,末次月经为 2008-07-20。2 d前曾到当地妇幼保健院就诊,B超检查见子宫大小为 57 mm×59 mm×51 mm,子宫切口瘢痕处见 9 mm×11 mm×12 mm孕囊回声,有卵黄囊,周围引出血流,血流灌注指数(PI)0.93,血流阻力指数 (RI)0.41,提示子宫切口妊娠 (CSP)。就诊时估计出血量为 1 000 ml,伴血块,无腹痛。体格检查:脉搏 106次/min,呼吸 22次/min,血压 80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),患者意识清楚,面色苍白,脉搏细速,四肢湿冷。阴道见大量积血块,并见鲜红色血液由宫口流出,子宫如孕 6周大小,无压痛,双侧附件区未扪及明显包块。查血红蛋白 (Hb)76 g/L,凝血功能正常。B超检查显示宫内未见孕囊,子宫下段及宫颈管内见混合性回声,部分为无回声区,前壁下段肌层一裂隙,间距 0.5 cm,裂隙与膀胱间组织厚 0.3 cm,凸向膀胱。诊断:子宫切口妊娠不全流产、失血性休克。立即输血输液纠正休克,给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩。患者当天 20:00休克症状略缓解,血压 90/60 mm Hg,脉搏 86次/min,阴道出血略减少,但仍有活动性出血,入院后出血量共计 900 ml。因家属强烈要求保留子宫,在做好手术准备的条件下行 B超下刮宫,清除血块及胎物约 150 ml,肉眼见绒毛组织。术毕宫腔仍有活动性出血,使用强效宫缩剂无明显效果,B超定位下宫腔置入 16号 Foley球囊导尿管,囊内注入 0.9%氯化钠溶液 10 ml压迫子宫切口瘢痕处,观察无出血。10:00 B超检查见球囊脱出于宫颈管内,引流管内仅极少量积血,遂取出球囊导尿管。次日 12:00后阴道出血停止。刮宫前查血人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG)4023.3 U/L,次日降至1899.3 U/L。宫腔清除物病理检查为绒毛及蜕膜组织。2008-09-06复查阴道超声示子宫切口瘢痕处见不均质低回声 19 mm×10 mm,边界模糊,β-HCG 338.7 U/L,为防胎物残留,给予甲氨碟呤(MTX)化疗,7 d后出院。2008-09-23复查血 β-HCG正常。2008年 10月初月经来潮,无异常。月经后复查阴道超声显示子宫切口瘢痕处憩室。

2 讨论

CSP是异位妊娠中最罕见的一种类型[1],病因不明,可能的机制是剖宫产术中子宫切口缝合不当,肌层对合不佳,或因感染切口部位形成微小裂隙,再次妊娠时受精卵着床于微小裂隙内,滋养细胞直接生长于切口处的子宫肌层,绒毛与子宫肌层黏连植入,甚至穿透子宫肌层[2]。B超下偶可见子宫切口瘢痕处憩室,提示剖宫产可能造成子宫前壁完整性受到破坏,呈不全子宫破裂状态。B超下行宫腔镜检查部分患者可见憩室处肌层部分或全部缺失,子宫内膜缺失,反光强似绝经后子宫,并在膨宫状态下略向膀胱膨出,形成一凹陷区。憩室与膀胱间距明显小于周围宫壁厚度,甚至可能仅一层浆膜层组织。此种情况下刮宫极易造成子宫穿孔、大量出血或损伤膀胱,子宫切除概率高,因此临床上对 CSP患者常采用 MTX或天花粉等药物杀死胚胎,待血 β-HCG接近正常或正常时再行刮宫术,以避免子宫切除。但就诊时已大量出血患者因失去药物治疗机会,一般会立即行清宫、介入等方法治疗,甚至于行子宫切除或子宫切口部位切除。而 CSP患者多较年轻,有生育要求,子宫切除对患者身心都是很大打击。本例在充分告知病情和术前准备条件下试行刮宫加球囊压迫止血,获得极佳效果。

笔者认为:宫腔球囊压迫止血法用于宫腔压迫止血效果已肯定[3-6],而用于治疗 CSP报道不多。本例试用效果很好,为强烈要求保留子宫的 CSP患者提供了一种新的选择和希望,值得临床关注。但应用此法需注意以下问题:(1)术前应征得患者及家属同意,做好手术甚至切除子宫的准备,避免发生不必要的医疗纠纷。(2)切口部位宫壁薄,刮宫时应 B超监护,不要过分搔刮,避免穿孔。(3)球囊应压迫在子宫切口瘢痕处,往球囊内注水时可见球囊向膀胱方向膨起。注水太少,球囊易脱出或止血无效;太多是否会造成子宫穿孔还有待研究。本例刮宫后子宫切口瘢痕处呈憩室状,向球囊内注水10 ml时 B超下见憩室壁已略向膀胱膨出,遂停止注水。 (4)球囊压迫期间应注意观察阴道出血情况,并 0.5～1.0 h检查一次 B超,防止球囊滑脱或宫腔积血。若球囊脱出于宫颈管内或阴道内,视阴道出血情况决定是否需再次球囊压迫。推荐球囊压迫时间不超过 6 h,以免时间过长造成局部缺血坏死。 (5)球囊压迫止血无效应果断采取手术治疗。 (6)止血成功后尚需严密观察切口情况及血 β-HCG变化,配以必要的药物治疗。

1 闻喆,刘晓瑗 .剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展 [J].生殖与避孕,2008,28(4):236-239.

2 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean sear[J].Ultrasound Obaet Gynecol,2000,16(6):592-593.

3 夏恩兰,夏恩菊 .行宫腔镜手术发生严重并发症 35例临床分析 [J].中华妇产科杂志,2001,36(10):596-599.

4 李苗,徐小风 .宫腔水囊压迫止血法在前置胎盘剖宫产产后出血中的应用 [J].中国妇妇幼保健,2007,22(5):670-671.

5 贺化梅,李研芳 .一次性输卵管造影通水管用于人流术中出血 16例分析 [J].中国现代药物应用,2009,3(11):168-169.

6 杨建锋,王素芳 .宫腔镜电切术后置球囊导尿管预防出血和宫腔粘连 [J].医药论坛杂志,2007,28(22):52-53.