81例抑郁症患者中医证候特征的临床调查*

程洪燕，武 成

抑郁症是长期困扰人类的一种精神、心理疾患。近年很多医家多数以肝立论，以痰立论等，观点不一，各有偏颇。本调查旨在应用流行病学方法对抑郁症的患者的中医证候学特征进行调查归纳总结，为抑郁症的临床防治提供依据。

1 临床资料

1.1 调查对象 自2003—2007年期间在天津市中医药研究院及其附属医院心身科、天津市中医药大学第一附属医院心身科、天津市第一中心医院心理科、天津市医大总医院心理科、天津塘沽中医院心身科门诊127例抑郁症患者。

1.2 纳入标准 凡符合中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3）[1]抑郁症的诊断标准、严重标准、病程标准；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项，总分≥8分；近2周内未服用抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药的；年龄18～65岁；无严重的语言或听力困难，无智力发育迟滞，能够配合调查者。

1.3 排除标准 有器质性精神病；各种继发性抑郁症；合并严重器质性疾病；常年服用各类镇静药物或有酒精依赖史者；哺乳及怀孕期女性。

2 调查方法

2.1 调查工具和指标

2.1.1 抑郁症常见中医证候临床调查表

2.1.2 抑郁症常见中医证候辨证参考标准 根据以下抑郁症现存中医证候诊断标准：1997年发布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语·证候部分》[2]（简称“国家标准”）、1994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[3]（简称“行业标准”）、中国中西结合学会精神疾病专业1991年昆明会议制定的抑郁症的中西医结合辨证分型诊断标准（简称“学会标准”），另外就是科研课题标准，如国家“十五”攻关课题“抑郁症中医证治规律研究”制定的标准（简称“科研标准”）。本项目同时参考《中医内科证候辨析与应用》、中医肝脏象研究、中医病证术语研究[4]、和广泛的文献调研及临床证候调查预试结果，将抑郁症中医辨证参考证型分为肝郁气滞证（或肝气上逆）、肺气壅滞证（或肺气上逆）、胃气壅滞证（或胃气上逆）、胆郁痰扰证、气滞血瘀证、心肾不交证、肝郁脾虚证7类证型（见表1）。现场调查不受上述7类证型的限制，调查者可按中医临床辨证要求，注明具体的辨证分型。

2.1.3 抑郁症专病计算机分析系统多层数据库在临床调查中建立抑郁症专病计算机分析系统多层数据库，用于抑郁症患者基本资料及证候的采集、归纳和分析。

调查的全部数据逐一录入数据库，根据调查目的，该系统自动得出相应计算结果。本数据库，为证候的客观统计、中医术语表达的标准化、多角度分析抑郁症相关因素建立了计算机分析、统计平台。

2.2 调查内容及辨证

2.2.1 HAMD他评 同时由两名心理医生对上述医院心理科门诊确诊为抑郁症的130名患者进行HAMD17项测评，结果：两名心理医生有良好的一致性（Kappa=0.85），130名患者中 HAMD17项总分≥8分者为127名。

2.2.2 入组筛选及四诊观察 根据入组标准筛选符合条件者81例患者作为调查对象，由两名受训中医内科临床医生进行望、闻、问、切诊察，获得一致性结论后填写“抑郁症中医证候调查表”。

2.3 资料及数据处理 将上述门诊患者的HAMD得分、抑郁症常见中医证候辨证参考标准、抑郁症常见中医证候临床调查表及数据输入计算机，利用课题组自拟抑郁症专病分析统计多层数据库进行分析，得出结果。

3 临床调查结果

3.1 抑郁症常见中医证候分型及各型发生病例数分布情况 见表2。

3.2 抑郁症常见各中医证候类型发生频次与各型发生病例数的关系 1）81例抑郁症患者中，气滞气逆证（包括肝郁气滞证、肺气壅滞证、胃肠气滞证）发生频次151次，其余各证型虽有寒热、瘀血、痰湿等特征，但均有不同程度的气滞表现。2）调查结果显示，81例被调查对象，出现了291频次的各脏腑气机失调证候类型，表明多数患者在基本病机层次—─气机失调上的共性，而个体证候上表现为多脏腑病变的特点，而非仅单一证候类型，因此各证型出现频次总和要远远大于被调查病例数（P<0.05），这一结果不同于传统与现今情志疾病以单一脏腑定证的认识。3）81例抑郁症患者中，肺气壅滞证发生患者人数74人，发生频次最高，占91.36%，其次胆郁痰扰证患者人数63人，发生频次次之，占77.78%，后发生频次从高到低依次为肝郁脾虚证（65.43%），肝郁气滞证（58.02%），胃肠气滞证（37.04%），心肾不交证（22.72%），气滞血瘀证（7.41%）。

表1 抑郁症中医基本证候及具体证型参考标准

表2 中医证候分型

4 讨论

本研究81例抑郁症患者中，总共出现了291频次的各脏腑气机失调证候类型，其中气滞气逆证（包括肝郁气滞证、肺气壅滞证、胃肠气滞证）发生频次151次，其余各证型为肝郁脾虚证（53例），心肾不交证（18例），气滞血瘀证（6例）。调查中发现：每位抑郁症患者出现的症状往往涉及多个脏腑，可同时出现多个证候类型，表现为多脏腑的气机失调，且以气滞气逆为多见。有些证型虽有寒热、瘀血、痰湿的不同特征，但也均有不同程度的气滞、气逆表现，进一步体现了——抑郁症患者的基本病机是气机失调，表现为气滞、气逆为主及由此产生的病理产物瘀血、痰湿等综合致病[5]。基本符合课题组关于情志疾病病机证候“双核心”理论，即：情志致病的核心病机是以气滞气逆为主的气机失调，核心证候是气机失调证。

本研究结果显示肺气壅滞（上逆）型居脏腑气机失调的首位，这一结果与传统的情志疾病多为肝郁气滞的认识不同。推测其原因可能有：1）抑郁症是以情绪低落、压抑、消沉忧伤、暗自落泪、郁郁寡欢、悲观绝望为情绪特征的，悲忧在五脏的归属上由肺所主。以悲忧为主，在证候归纳上，必归于肺。2）情志活动与气机关系最为密切，抑郁症以情绪低落、精神运动迟滞为特点，必然导致气的运动受阻，从而影响了肺的主一身之气、主呼吸之气、主宣发和肃降的功能而致肺气壅滞不畅。3）临床调查显示，多数抑郁症患者有胸闷、气短、头晕、头部紧箍感、大便不畅等病在上焦的症状，显示了清阳不升、肺失肃降的临床实际。

其次，胆郁痰扰证的出现频次仅次于肺气壅滞证，表明在多脏腑气机失调的基础上，痰湿作为病理产物在情志病者中是较普遍存在的。气及其运动和许多脏腑生理功能的协调平衡是完成津液代谢的基础和动力，多脏腑气机功能障碍必致痰浊的生成，这是多脏腑气机失调必然的病理产物。另外，胆为“中正之官”，主决断。抑郁症表现为犹豫不决，焦虑不安，易惊胆怯，恶闻声响，多疑善惑等症状，均与胆的功能失调有关，从而出现较多的胆郁、痰扰并现的临床表现。此外，肝郁气滞证，肝郁脾虚证出现频次虽未居首但均比例过半，反映了“肝主疏泄”，“脾主运化”功能在抑郁症的基本病机——多脏腑的气机失调所致功能障碍的临床所见。总之，人体是一个有机的整体，是脏腑组织之间整体协调、共同作用的结果，神志活动可以神、魂、魄、意、志概之，分别由心、肝、脾、肺、肾五脏所藏，所以抑郁症患者由于气机失调而致多脏腑气机功能障碍，蕴生了临床见到的丰富证型。

本次流调样本量较少，且未对抑郁症的轻重程度及各亚型进行进一步的寒热虚实辨证分析，有待以后的研究予以完善。

[1]沈渔邨.精神病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2001:426-427.

[2]国家技术监督局.中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语·证候部分[S].北京:中国标准出版社,1997:18,23,30-31,37-38.

[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994：20-21.

[4]宋炜熙,胡随瑜,喻长远,等.抑郁症肝郁气滞、肝郁痰阻证标准第二轮专家问卷分析[J].中国临床康复杂志,2004,22（8）:488-489.

[5]武 成，李慧吉.抑郁症的诊断与中医分型[J].天津中医，2001，18（1）：4－5.