肠内营养结合加味四君子汤对肠梗阻术后患者肠功能的影响

靳怀安，周振理

300192 天津市南开医院（周振理）

复杂性肠梗阻会存在不同程度的肠功能障碍。特别是肠梗阻术后患者肠道黏膜的结构和功能均可能受到严重的损害，更加容易出现肠功能障碍甚至肠功能衰竭。因此有效预防和治疗肠功能障碍是治疗肠梗阻的关键之一。本研究是在以往研究的基础上，前瞻性地观察中药方剂四君子汤加味与肠内营养相结合对肠梗阻术后患者肠功能的影响，为中西医结合治疗肠梗阻提供依据。

1 临床资料

1.1 西医纳入标准 2006年1月—2008年2月由天津市南开医院第一外科（胃肠外科）收治的肠梗阻患者行手术治疗病例60例。心肺肝肾等脏器功能在正常范围。过去6个月及术后8 d均未接受过任何免疫治疗和放、化疗。未实行脾切除。

1.3 分组 随机将60例分为肠内营养（EN）组和中药组，年龄49～67岁，男女比均为14/16，统计学无差异。患病种类包括粘连性肠梗阻、子宫内膜异位症、腹茧症、放射性肠炎。

2 治疗方案

2.1 常规治疗 两组患者均按外科常规进行处理。术后均使用相同的预防感染措施。

2.2 肠内营养给予方法 肠内营养（EN）组及中药组患者术后第1天开始经鼻胃管给予能全力（纽迪希亚公司生产），500mL/次，每日 10：00AM 泵入，持续 7d。

2.3 中药及给予方法 中药组给予加味四君子汤（人参 10g，白术 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g，黄芪10g，枳实 10g，厚朴 10g，炒莱菔子 10g，大黄 10～30g酌情，后下），天津中药饮片厂生产，天津市中西医结合急腹症研究所制剂室煎制并浓缩为200 mL），从术后第1天开始分别于每日8:00AM及4:00 PM经鼻胃管各滴注100 mL，持续7 d。EN组同时以0.9%氯化钠200 mL经胃管注入作为对照。

3 检测指标及方法

3.1 标本数据采集 两组患者均于术前1 d，术后第2天及术后第8天抽血后及时送检。

3.2 检测指标及方法

3.2.1 血清蛋白值 由天津市南开医院生化室采用日本东芝公司生产的MERCK MEGA全自动生化分析仪测定完成，方法：双缩脲法。白蛋白（Alb）采用方法：双缩脲法。前白蛋白（PA）采用方法：溴钾酚绿法。

3.2.2 血D-乳酸 由南开医院急腹症研究所采用改良的酶学分光光度计法测定。

3.2.3 血二胺氧化酶（DAO） 由南开医院急腹症研究所采用1995年黎君友等改良的分光光度法测定。

4 结果

4.1 血清蛋白的变化

4.1.1 EN组患者手术前后TP、Alb、PA对比 术后第2天较术前水平明显降低，统计学有显著性差异，术后第8天明显回升，TP、Alb、PA恢复至正常水平。见表1。

表1 EN组手术前后血清蛋白值比较（±s）

表1 EN组手术前后血清蛋白值比较（±s）

注：与术前相比，**P<0.01。

项目TP（g/L）Alb（mg/L）PA（g/L）术前65.58±6.68 38.21±6.06 212.15±49.45术后第2天53.67±10.63**32.66±5.74**180.47±55.89**术后第8天65.06±8.98 36.91±5.02 219.26±66.00

4.1.2 中药组患者手术前后TP、Alb、PA对比 术后第2天较术前水平明显降低，统计学有显著性差异，术后第8天明显回升，TP、Alb、PA较术前略增高（P<0.05）。见表2。

表2 中药组手术前后血清蛋白值比较（±s）

表2 中药组手术前后血清蛋白值比较（±s）

注：与术前相比，**P<0.01，*P<0.05。

项目TP（g/L）Alb（mg/L）PA（g/L）术前64.27±7.41 38.03±5.52 218.27±61.71术后第2天53.94±5.64**32.97±3.94**189.79±74.25**术后第8天65.54±9.54*39.07±4.96*227.28±64.41*

4.2 血浆D-乳酸的变化 两组患者由于肠梗阻的原因，术前血D-乳酸值既升高；术后第2天EN组血D-乳酸值变化不大，中药组血D-乳酸值下降；术后第8天两组的血D-乳酸值均显著低于术前，两组之间亦存在显著差异。见表3。

表3 二组患者术前术后血浆D-乳酸比较（±s）mg/L

表3 二组患者术前术后血浆D-乳酸比较（±s）mg/L

注：与术前相比，*P<0.05,*P<0.01，与 EN 组比较，#P＜0.05。

组别EN组中药组术前5.13±1.12 4.97±1.13术后2天4.98±1.15 4.25±1.25术后8天3.25±1.10*2.24±1.02**#

4.4 血浆DAO的变化 两组患者由于肠梗阻的原因，术前血DAO值升高；术后第2天EN组血DAO值变化不大，中药组血DAO值下降；术后第8天两组的血DAO值均显著低于术前，两组之间亦存在显著差异。见表4。

表4 两组患者术前术后血浆DAO比较（±s）mg/L

表4 两组患者术前术后血浆DAO比较（±s）mg/L

注：与术前相比，*P<0.05,与 EN 组比较，#P＜0.05。

组别EN组中药组术前1.86±0.82 1.92±0.73术后第2天2.08±0.86 1.82±0.75术后第8天1.46±0.48*1.18±0.52*#

5 讨论

5.1 肠梗阻术后早期实施肠内营养支持和中药治疗的可行性 现在已知，肠道功能除消化吸收外，尚有动力、免疫调节、激素分泌、黏膜屏障等多种功能。肠梗阻作为原发病是引起肠功能障碍的主要原因之一。从肠梗治疗的整体观出发，手术后及时改善机体营养状况及免疫功能是加速患者痊愈的关键。理论上讲早期给予肠内营养及中药是可行的[2-3]。可直接或间接降低术后并发症的发生率和病死率，提高手术成功率[4]。能够阻止肠道黏膜萎缩，保持肠道屏障功能，预防由于屏障功能破坏导致的败血症和多脏器功能不全的发生。肠梗阻患者术后早期给予自然、全面、均衡的肠内营养支持，可以维持肠黏膜结构和功能，防止细菌易位的发生，还可以刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代谢，可更快地促进重症患者营养状态的改善；同时经肠内营养时可给肠黏膜提供足够的营养物质，激活肠道神经内分泌免疫轴，从而有助于维持肠黏膜屏障和全身免疫功能。

5.2 术后早期肠内营养和加味四君子汤对肠黏膜屏障功能的改善 人体内的D-乳酸主要是由胃肠道的细菌发酵产生的，当肠道发生急性缺血等损伤时，肠黏膜绒毛顶端上皮脱落，细胞旁路径增加而致肠黏膜通透性增加。此时，肠道内细菌产生的大量D-乳酸透过受损的肠黏膜经循环进入血液，使血液中D-乳酸水平升高。因此，检测血中D-乳酸水平也可间接反映肠黏膜损害程度和通透性变化[5]。DAO是一种含有脱氨的腐胺和组胺的细胞内酶，95%以上存在于哺乳动物小肠的黏膜或纤毛上皮细胞中，其活性与纤毛高度及肠黏膜细胞的核酸和蛋白合成密切相关。肠黏膜屏障功能障碍时，肠黏膜细胞脱落入肠腔，DAO进入肠细胞间隙淋巴管和血流，使血浆和肠腔DAO活性升高，而肠黏膜DAO活性降低，因此测定外周血中DAO水平的变化，可以反映肠道损伤和修复情况[6]。上述检测说明术后早期肠内营养和加味四君子汤能够修复和改善肠黏膜屏障功能。

5.3 加味四君子汤作用机制分析 四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，功用是补气健脾，主治脾胃气虚、运化力弱。现在研究发现四君子汤还具有改善机体免疫功能的作用，其作用机制可能为：四君子汤中一些有效成分通过刺激B淋巴细胞、巨噬细胞等相关细胞，使其产生细胞生长因子，这些细胞因子与T淋巴细胞表面的受体相结合后，通过一系列物理或化学过程，将细胞生长因子的刺激增殖信号传递到细胞核内，引起细胞增殖或分化的发生，使相应的淋巴数量增加；四君子汤的某些成分在与相应免疫细胞表面的受体结合后，会使其活化，增强其活性[8]。

本研究在四君子汤中增加了一些行气化湿、泻下攻积、消食除胀的药物，能够促进肠道运动和消化吸收功能，增加术后患者肠道适应性。研究发现手术后各组患者由于手术创伤所导致的代谢改变可影响机体的营养状况，同时加重机体的免疫抑制，短期常规的肠内营养支持并不能够纠正这种免疫抑制，而早期运用四君子汤改善了手术创伤后患者的免疫功能。由此可认为应用中药后通过调节机体营养代谢，促进肠道平滑肌的收缩运动，维持了正常的肠黏膜支持系统，从而间接起到了减少肠黏膜的损害，改善肠道功能的作用[9]。

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