系统性红斑狼疮患者合并感染临床特点分析

蒋 媛，赵 岳，魏 蔚

（天津医科大学护理学院，天津 300070）

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，病因较复杂，致病机制与遗传素质、免疫学异常、机体性激素水平等综合因素所致的免疫系统紊乱有关，不仅涉及B细胞、各个亚群T细胞及树突状细胞，还涉及复杂的细胞因子网络[1]。目前国内外临床研究显示，SLE患者并发感染及其引起的严重并发症，是SLE死亡的第一位原因[2]。多数学者认为感染也是影响患者预后的重要因素[3]。因此，研究SLE患者并发感染的性质、好发部位及易感因素等临床特征，对如何有效地防治SLE患者并发感染，进一步改善预后意义重大。本研究通过对门诊、住院的SLE患者进行随访，分析SLE患者的临床和实验室资料，以了解SLE患者并发感染的相关情况及危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随访2008年7月~2009年5月就诊于天津医科大学总医院感染免疫科住院及门诊的SLE患者156例。入选标准：符合1997年美国风湿病学会SLE的诊断标准。排除标准：伴有其他自身免疫性疾病、慢性心肺疾患及合并肿瘤者。156例患者中女136例，男20例，年龄16~71岁，平均年龄（41.7±13.2）岁，平均病程（21.97±10.05）月。根据患者病程中有无合并感染，分为感染组和非感染组。

1.2 方法 收集整理门诊及住院SLE患者的临床及实验室资料，临床资料主要包括系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）[4]、系统损害情况、免疫抑制剂使用情况、2周前是否应用广谱抗生素、环磷酰胺（CTX）治疗方案、激素（PDN）用量及感染情况等。实验室指标有血常规、血沉、24 h尿蛋白定量、相关血清免疫学指标、病原学结果等。随访方法以门诊随访为主，少部分信访或电话随访。

1.3 感染的确立 每例患者复诊时或需住院期间通过病史、体格检查和实验室检查，确立感染情况，感染诊断标准参照文献[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料统计描述采用±s，统计推断采用t检验或非参数检验，计数资料统计描述采用例数或百分率，统计推断采用χ2检验，影响SLE患者并发感染的多因素分析采用Logistic回归，P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

表1 SLE患者实验室指标分析 （±s）

表1 SLE患者实验室指标分析 （±s）

红细胞（×1012/L）4.66±0.714.55±0.60-1.4440.149血红蛋白（g/L）133.30±29.31146.58±37.50-0.9800.327组 别感染组非感染组统计量P n 55101白细胞（×109/L）5.35±3.938.62±4.00-2.4890.036 anti-dsDNA（IV/ml）42.17±47.4123.33±26.01-2.8020.005 C-反应蛋白（mg/dl）1.77±1.421.67±1.49-0.6070.544血小板（×109/L）330.40±118.32182.16±68.95-0.6310.10024 h尿蛋白定量（mg）818.77±960.73210.47±222.74-4.2890.000免疫球蛋白G（g/L）14.52±4.3314.72±4.40-0.8380.402组 别感染组非感染组统计量P血沉（mm/h）36.20±19.2424.13±15.48-2.7840.080免疫球蛋白M（mg/L）1533.00±298.501477.00±625.10-0.5610.575 C3（mg/L）582.90±264.20781.10±327.20-2.9370.034免疫球蛋白A（mg/L）2725.00±773.002735.80±1153.40-0.5130.608 C4（mg/L）168.10±78.30158.80±67.40-0.6610.510

表2 SLE患者临床资料分析（±s）

表2 SLE患者临床资料分析（±s）

感染组非感染组统计量P n 55101免疫抑制剂使用（例）<2种 ≥2种21 3458 435.2760.022多系统损害（例）23264.2710.039 SLEDAI（分）20.40±3.8214.89±2.44-3.3450.001单系统损害（例）29363.3150.0692周前应用广谱抗生素（例）363910.2770.001 CTX累计用量（g）11.34±5.367.23±3.74-2.2210.030 PDN日剂量（mg）36.00±53.0522.89±17.99-3.2300.001组 别

2.1 SLE合并感染发生率、感染部位及致病菌 156例SLE患者发生感染55例，感染率为35.26%，发生感染76次，感染例次率48.72%，其中18例患者发生≥2次感染。肺部感染39.47%（30例/76例次），泌尿系感染32.89%（25例/76例次），皮肤软组织感染23.68%(18例/76例次），中枢神经系统感染1.32%（1例/76例次），消化系统感染1.32%（1例/76例次），败血症1.32%（1例/76例次）。在76例次感染中，发生细菌感染55例（72.37%）、真菌感染9例(11.84%)、病毒感染8例（10.53%）、非典型病原体感染4例(5.26%)。发生细菌感染的患者共分离病原菌33株，革兰阴性杆菌24株(72.73%)，革兰阳性菌9株(27.27%)，真菌感染包括念珠菌5例、曲霉菌3例和新型隐球菌1例。

2.2 SLE患者合并感染临床特征 感染组与非感染组比较：白细胞、24 h尿蛋白水平、补体（C3）、SLEDAI、抗双链 DNA 定量（anti-dsDNA）、SLE 合并多系统损害、2周前应用广谱抗生素、应用免疫抑制剂≥2种、CTX累计量及PDN日剂量，差异有统计学意义，P<0.05。而红细胞、免疫球蛋白G、单系统损害等指标，差异无统计学意义，P>0.05，见表1、2。

2.3 SLE合并感染的危险因素分析 将实验室指标及临床资料等影响因素进行Logistic多因素回归分析显示：C3、24 h尿蛋白定量、2周前应用广谱抗生素、CTX累计量和PDN日剂量是SLE合并感染独立影响因素，见表3。

表3 SLE合并感染的多因素分析

2.4 SLE合并感染的治疗及预后 根据不同的感染情况、感染类型和药物敏感结果选用敏感的抗生素，对55例合并感染的患者给予不同的治疗，积极控制SLE疾病活动和并发症，加强营养支持治疗等，1例患者因基础疾病严重死亡，死亡率1.82%。

3 讨论

近年来，虽然SLE的发病机制迄今仍不清楚，但基因缺陷、干细胞受损、T、B细胞活化及细胞因子的产生等方面在SLE免疫病理中的作用已有共识，同时，通过干细胞移植、生物治疗及基因治疗等诊治方法的改进，SLE的预后有了明显改善。但研究指出，大约1/3~1/2的SLE患者病程中仍患较严重的感染[3]。SLE患者合并感染的发生率大约是类风湿性关节炎患者的10倍，肿瘤患者的5倍[6]。本研究发现，SLE患者合并感染的发生率为35.26%，感染例次率48.72%，其中呼吸系统、泌尿系统和皮肤黏膜是SLE患者发生感染的主要受累部位，呼吸道最常受累，主要病原菌是革兰阴性杆菌，与很多研究者的报道基本一致[7]。

目前国外研究报道，SLE并发感染的独立影响因素有病情活动、补体水平、24 h尿蛋白定量、免疫抑制剂和激素使用[7]。本组资料证实，C3、24 h尿蛋白定量、CTX累计量、PDN日剂量及广谱抗生素的过度和频繁使用是SLE合并感染独立影响因素。24 h尿蛋白定量是SLE患者并发感染独立危险因素之一，这可能与SLE患者固有免疫紊乱而致免疫力下降有关，尿蛋白的多少亦是反映患者疾病活动性最重要的临床指标之一，尿蛋白增多可伴随机体抗感染免疫成分的丢失，造成对病原体易感。笔者观察到CTX累计量和PDN日剂量亦是SLE患者并发感染独立危险因素。肾上腺皮质激素通过抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原、影响免疫球蛋白和补体的代谢，改变淋巴细胞的再分布及其功能，抑制炎症因子生成等多个环节，致使细胞免疫和体液免疫功能异常，使机体对感染的易感性增加[8]。而CTX是治疗SLE的有效药物之一，主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，引起T和B淋巴细胞数目的减少，并抑制细胞免疫和体液免疫反应，尤其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成[9]。因此，应正确掌握糖皮质激素和免疫抑制剂的应用原则，正确、合理地制定个体化治疗方案，在控制病情活动和药物毒性作用之间寻求最适宜的药物和剂量。本组资料表明，广谱抗生素的过度和频繁使用同样会增加感染的发生。提示在临床工作中，要注意掌握抗生素使用指征，避免滥用，减低细菌耐药率，以减少感染的发生。

文献报道，SLE患者死于条件致病性病原微生物感染者占死亡总数的11%~36%，其中念珠菌属、结核分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒感染较常见，隐球菌、曲霉菌、单纯疱疹病毒、弓形虫、不典型分枝杆菌、卡氏肺孢子虫感染亦有报道[9]。虽然目前SLE合并感染病原菌以革兰阴性菌居多，但真菌、病毒及结核分支杆菌感染呈现上升趋势，条件致病菌引发的感染也日益增多。本研究病例以门诊随访病例为主，存在病原菌例数及种类不充足的缺点，有待进一步完善。总之，临床医师要加强对SLE患者合并感染的监控，降低病死率，在处理SLE患者并发感染时，必须充分考虑致病菌的抗药性和难治性，根据病情合理选用免疫抑制剂和激素用量，密切观察患者各项指标，积极寻找感染源，及时处理并发症，加强支持治疗，力争早诊断、早治疗，有效控制SLE合并感染。

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