丹红注射液对严重烧伤患者心肌损害的治疗作用*

吴祖煌 卓燕舞 宋 斌 陈国养 解放军福州总医院(莆田 351100)

严重烧伤后心肌损害是烧伤救治中常见的并发症之一,其损害不仅可引起心功能不全,还可造成或加重全身其它组织器官的缺血缺氧性损害,且可能与休克互为因果[1],可见心肌损害的防治有着极其重要的临床意义,在严重烧伤治疗中起到举足轻重的作用。如何防治严重烧伤后心肌损害已是提高烧伤治愈率的一个“瓶颈”。为此,我们对严重烧伤患者应用丹红注射液进行临床观察治疗,探讨其对烧伤患者心肌损害的治疗作用。

临床资料 选择我院 2007年 1月至 2008年 12月期间收治的 30例烧伤面积≥30%TBSA符合上述标准的患者,按入院顺序随机分成治疗组和对照组各15例。治疗组男 13例,女 2例;年龄 23～47岁,平均(32.8± 10.2)岁;烧伤面积 31%～ 95%TBSA,平均(58.9± 21.3)%TBSA,Ⅲ°烧伤面积1%～58%TBSA,平均 (21.7± 15.6)%TBSA;烧伤原因:火焰烧伤 9例,热液烫伤 5例,爆炸烧伤 1例。对照组治疗组男 10例 ,女 5例;年龄 21～ 43岁 ,平均 (36.4± 9.8)岁;烧伤面积 35%～ 92%TBSA,平均(62.5±25.6)%TBSA,Ⅲ°烧伤面积 8%～ 64%TBSA,平均 (28.7±19.2)%TBSA;烧伤原因:火焰烧伤 6例,热液烫伤 7例,爆炸烧伤 2例。两组患者在年龄、性别、心功能分级、烧伤总面积和Ⅲ度烧伤面积等临床资料间有均衡性。

纳入标准 年龄 18～ 60岁,性别不限;致伤源为热水或火焰;烧伤面积≥30%TBSA;伤后 6h以内入院患者;既往无心血管病史;所有同意入选者(家属)均签署实验项目授权书和知情同意书。

排除标准 年龄 ＜18岁或＞60岁;电接性触烧伤或化学烧伤;瓣膜性心脏病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进心脏病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾患;肝、肾等脏器有严重品质性病变;妊娠期、哺乳期妇女;有明显精神障碍和癫痫患者。

治疗方法 对照组患者按烧伤常规治疗,包括液体复苏、抗感染、支持治疗、器官保护及手术削切痂植皮等。治疗组在常规治疗基础上加用丹红注射液(菏泽步长制药有限公司,国药准字 20026866),急诊入院当日开始使用,将丹红注射液 40m L加入 5%葡萄糖注射液 250m L中静脉滴注,1次 /d,连续使用 10d。对照组仅静滴 50g/L 5%葡萄糖注射液 290m L,其余处理方式同治疗组。

观察指标 入院即刻及伤后 1、2、7、14d分别进行心电图检查;抽血检查入院即刻及伤后 1、2、7、14d各时相点的血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白 (cTn T)、血清丙二醛 (MDA)。 CK-MB、 cTn T和MDA均以放射免疫法测定,由瑞士罗氏公司 Elecsys 2010化学免疫发光仪和 TOSHIBA RF40生化分析仪测定,其中 c TnT试剂盒由瑞士罗氏公司提供。CKMB由宁波美康生物科技有限公司提供。 MDA、SOD试剂盒由南京建成生物公司提供。

统计学方法 数据结果均以 Excel建立数据库。采用 SPSS10.4进行统计学处理。计量数据以 m ean±SD表示。两组间均数比较采用两独立样本 t检验,计数资料采用χ2检验。

治疗结果 两组心电图疗效比较 心电图检查出现缺血型 ST-T段改变治疗组仅仅 1例(6.7%),而对照组 7例(46.7%),两组比较χ2=4.26,P＜0.05。

两组 CK-MB、c TnT水平的比较 各时相点治疗组的 CK-MB及 cTnT均明显低于对照组(P＜0.01～0.05),见表1。

两组 MDA和 SOD水平的比较 各时相点治疗组的 MDA均明显低于对照组,而 SOD活力明显高于对照组(P ＜0.01～0.05),见表2。

表1 两组 CK-MB、cTn T的比较

表2 两组 MDA和 SOD的比较

讨 论 内脏并发症是目前烧伤三大死亡原因(即“3I”)的首位[2]。文献报道,心肌损害在严重烧伤中发生率较高,居各种内脏并发症的第二位[3]。严重烧伤心肌功能立即受到抑制,并呈进行性下降,会引起心功能不全,主要表现为心脏泵血功能下降和心肌收缩力降低。近年来,黄跃生经过系列的临床研究及动物实验证实了严重烧伤早期即出现心肌器质性损害,并逐渐认识到心肌损害的防治在严重烧伤病人救治中的重要地位,提出“休克心”的概念[4]。

烧伤后心肌损害的机制较为复杂。大量的动物实验和临床研究发现,烧伤导致的心肌损害可能与缺氧、中毒及感染有关[3]。烧伤后心肌损害机制主要包括以下几个方面[5]:心肌缺血缺氧与烧伤氧化应激、心肌线粒体结构与功能损伤、心肌炎性细胞因子的表达与分泌、心肌局部肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、细胞信号转导系统与早期反应基因表达变化等。缺血再灌注损伤后出现细胞钙超载、溶酶体酶释放、内皮素等细胞因子的释放以及白细胞、内皮细胞黏附性增加均是引起烧伤后心肌损害的重要机制。

随着严重烧伤救治研究的不断深入,烧伤后心肌损害的防治在烧伤临床治疗过程中显得更为重要。有效的液体复苏、积极的全身性支持、早期心肌保护药物及手术干预是防治严重烧伤心肌损害的有效措施之一[5]。临床发现,尽管早期进行尽快补液复苏、早期切痂去除坏死组织、抗氧化治疗,以及心肌营养药物和心肌功能扶持药物的应用等治疗,但心肌损害的发生率仍居高不下,严重影响危重烧伤治疗率进一步提高。因此,开发一些新的对心肌细胞具有良好保护作用,能够补充心肌能量和改善心肌供血药物,势在必行。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)作为反映心肌损害较敏感的指标。心肌肌钙蛋白是近来被逐渐认识的新的评价心肌损伤的指标,是一种理想的心肌细胞特异性标志[1]。 MDA、SOD的检测是临床上用于反映氧自由基水平和机体抗氧化能力的两个主要指标。

本研究结果表明,丹红注射液可显著降低 MDA的生成、增强 SOD活性,保护心肌细胞膜,同时使一氧化氮含量增加、一氧化氮合酶活力增强。其机制可能与丹红注射液抑制脂质过氧化产物生成、增强内源性抗氧自由基活性、改善低灌流等有关[6]。同时,丹红注射液能增加冠状动脉血流量、心肌血流量及心搏出量,提高心搏指数及心脏指数,降低总外周血管阻力和冠脉阻力[7]。

丹红注射液是以丹参、红花经过现代工艺提取而成的复方制剂,主要成分有丹参酮、丹参酸、丹参酚酸、红花红色素、红花酚甙和儿茶酚花等。其中,红花和丹参在缺血性心脏病方面的作用和机制已被大量实验所证明,已广泛应用于心绞痛、心肌梗死的治疗[6]。丹参具有扩张血管,降低血管阻力,扩张冠状动脉,心输出量、心搏指数增多,从而提高心肌泵血功能,并能减少自由基的产生,清除氧自由基,拮抗缺氧、自由基等的损害;保护线粒体的作用从而重建缺血组织微循环;拮抗 Ca2+内流,改善酶活性;保护血管内皮细胞,抑制炎症反应;抑制血小板活化,改善局部血供,减轻血管收缩,防止微血管血栓形成[8]。

总之,本研究表明丹红注射液对严重烧伤心肌有明显的保护心肌作用。其可能机制有[8,9]:①促进血管内皮细胞生长因子的表达,促进血管内皮细胞、平滑肌细胞增殖和迁移,促进新生血管形成;保护血管内皮、促进血管再生②活血化瘀、改善微循环、扩张冠状动脉、增加冠状动脉灌注和心肌血液供应,因而改善心肌缺血缺氧,减轻心肌缺血的损伤和减少缺血的范围;③降低血液黏度,加快血液流速,促进侧支循环的建立,改善心肌缺血、缺氧状态,增加冠状动脉血流量及心肌供氧;④降低纤维蛋白原浓度,抑制血小板黏附和中性粒细胞的黏附、聚集及氧自由基的产生,清除自由基,抑制凝血酶活性,刺激血管内皮细胞释放组织纤溶酶激活物(t-PA)从而促进纤溶系统,起到良好的抗血凝作用。

[1] 谢 康,黄跃生,周军利,等.乌司他丁对严重烫伤大鼠早期心肌损害保护作用 [J].第三军医大学学报,2005,27(12):1244-1247.

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[3] 吴祖煌,刘 敏,周美春.严重延迟复苏烧伤患者心肌损害防治的临床研究 [J].中国急救医学,2004,24(3):157-159.

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[5] 万福生,李国辉.严重烧伤后心肌损害的研究进展[J].江西医学院学报,2004,44(4):107-109.

[6] 郄素会,郝 哲,刘增娟,等.丹红注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].现代中西医结合杂志,2008,17(35):5428-5430.

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