68例蛛网膜下腔出血的临床研究

刘玉芝 邱新文

410300 湖南省浏阳市人民医院老干科 (刘玉芝 邱新文)

蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性蛛网膜下腔出血。当血管破裂血液流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛[1]。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取我院2008年1月～2010年1月就诊的68例蛛网膜下腔出血患者，男45例，女23例。年龄42～72岁，平均52.8岁。

1.2 临床表现 头痛、呕吐10例(14.71%)，意识障碍15例(22.06%)，颈背部疼痛5例(7.35%)，肢体抽搐(癫痫发作) 8例(11.76%)，偏瘫3例(4.41%)，失语7例(10.29%)，头痛伴发热10例(14.71%)，动眼神经麻痹10例(14.71%)。

1.3 诊断与鉴别诊断

1.3.1 诊断 突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可伴一过性意识障碍，可诊断本病；CT检查显示蛛网膜下腔及脑池、脑室积血，脑脊液病原体检查均匀血性，颅内压增高，眼底发现玻璃体膜下出血等支持临床确诊，脑血管造影检查可确定病因诊断[2]。

1.3.2 鉴别诊断 蛛网膜下腔出血需与以下疾病鉴别：脑出血，原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和脑血管造影检查可以鉴别；颅内感染，各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热、脑脊液性状提示感染，CSF性状提示感染而非出血可以鉴别；瘤卒中或颅内转移瘤，依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别。对于老年患者起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断[3]。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗 应住院治疗及监护，绝对卧床4～6周，头部稍抬高，保持病房安静、舒适和暗光，避免患者情绪激动、用力排便或剧烈咳嗽，予以镇静，止痛药物如强痛定、安定、鲁米那等，可用缓泻剂和便软化剂保持大便通畅，降压，保持血压稳定在正常或起病前水平，缓解患者头痛及紧张、激动情绪，发病后数小时内应进行心电监护，监测生命体征。长时间昏迷的患者，留置导尿管，注意营养支持，防止并发症[4]。

1.4.2 降颅压治疗 蛛网膜下腔出血可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，根据病情单用或联合使用，可用20%甘露醇、速尿(呋塞米)、20%人体白蛋白等药物脱水效果不佳并有脑疝可能时，可行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者生命。

1.4.3 预防再出血 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血的发生。常用药物是6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸，还可用立止血(reptilase)、止血敏、安络血、凝血酸、凝血质和维生素K1等。对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患者有临床价值。

1.4.4 防治迟发性血管痉挛 迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要死亡和致残原因之一，机制不明，可能与蛛网膜下腔出血后脑血管周围炎症反应有关。常规应给予尼莫地平，以减少血管痉挛和脑梗死的危险性，宜尽早使用。口服，或鼻饲，每日6次，每隔4小时服用一次，每次60mg，如血压降得不是过低，可持续用到21d左右。其副作用有：面红、头痛和恶心[5]。

1.4.5 脑脊液置换疗法 腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10～20mL，并缓慢注入人工脑脊液，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛，放出血液及分解产物，降低迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，应注意诱发脑疝，颅内感染和再出血风险，严格掌握适应证。

1.5 统计学分析 应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，同期组间比较采用t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

(1)本组病例就诊后24h内即明确诊断者50例(73.53%)，就诊后2～4d内明确诊断者18例(26.47%)。见表1。

68例蛛网膜下腔出血患者中，明显好转35例，有一定好转21例，无效12例，有效率82.35%。SAH起病状态不一，病因多为颅内动脉瘤，临床表现多样，DSA检查能直接明确病因，选择合理、恰当治疗方案。

(2)并发症 合并有脑内血肿2例(2.90%)，脑疝1例(1.45%);梗阻性脑积水3例(4.35%)，脑血管痉挛致缺血性卒中1例(1.45%)，再次蛛网膜下腔出血4例(5.80%)；肺部感染2例(2.90%)，泌尿系统感染1例(1.45%)，皮肤感染1例(1.45%)，附睾炎1例(1.45%);癫痫发作1例(1.45%)，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

蛛网膜下腔出血病因病理病机：凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网(moya-moya病)和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引(机械因素)，血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少脑血流量，加重脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

表1 患者治疗结果(例)

蛛网膜下腔出血大多起病急，发病突然，病情往往比较危重，多有明显的诱因，蛛网膜下腔出血治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。蛛网膜下腔出血有很大的不确定性，有经常头痛、高血压等症状，应及时就医，尽早做相关的影像学检查，做到防患于未然；蛛网膜下腔出血的预后与病因、年龄、动脉瘤部位、瘤体大小、出血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与否、手术时机选择等有关。如年龄大于45岁、发病即昏迷、收缩压高、出血量大、动脉瘤大、动脉瘤位于大脑前动脉和椎基底动脉处、伴发再出血和脑血管痉挛等预后较差。患者要保持良好的生活方式，保持愉快的精神状态，定期到医院复诊。

[1] Linn FH,Rinkel GJ,Algra A,et al.Incidence of subarachnoid hemorrhage:role of region,year,and rate of computed tomography:a metaanalysis[J].Stroke,1996,27(4):625-629.

[2] van Gijn J,Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124(Pt 2):249-278.

[3] Velthuis BK,Rinkel GJ,Ramos LM,et al.Subarachnoid hemorrhage:Aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography[J].Radiology,1998,208(2):423-430.

[4] 张存志,陈启俊.丹参治疗蛛网膜下腔出血24例临床分析[J].河北中医,2008,(1):6-7.

[5] 严庆惠.蛛网膜下腔出血后的脑缺血和脑型CPK-BB[J].国际神经病学神经外科学杂志,2003,(5),:145-147.