保留全瓣下结构的二尖瓣置换术围手术期疗效分析

崔勤涛 付庆林

新乡医学院第一附属医院（453100）

1 材料与方法

1.1 一般资料

1999年12月至2009年12月在新乡医学院附属第一医院行二尖瓣单瓣置换术的所有患者病例资料，所有病例在新乡医学院附属第一医院病案室均有完整的病案记录。包括个人资料、病史、辅助检查、术前心功能分级、术前治疗情况、手术情况、体外循环情况、重症监护室（ICU）记录、术后并发症发生情况及最后结局。

1.2 入选及剔除标准

入选标准：①二尖瓣单瓣置换患者。②既往无二尖瓣手术史。剔除标准：①合并主动脉瓣、三尖瓣置换患者。②合并先天性心脏疾病而行同期手术者。③合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而行同期手术者。④单纯后瓣腱索保留者。按标准共544名患者病例资料入选，按术式不同分为MVRC与MVRP两组病例，其中MVRC 428例，MVRP 116例。MVRC组按本院常规行瓣膜置换，术中切除瓣膜及瓣下结构，MVRP组于术中保留大部分前、后瓣叶及全部瓣下结构。其后对比分析两组病例术前基本情况、术中具体情况、术后并发症发生率及早期病死率。

1.3 统计学处理

据分析均应用SPSS11.0统计学软件计算，计数资料均用率表示，分析方法采用卡方检验。计量资料用±s表示，采用t检验或t'检验，α＝0.05为显著性水准。

2 结 果

2.1 术前基本资料

见表1。

术前MVRP组心功能NYHAⅣ、心肌劳损者比例较大，左房、左室内径也较大，EF、FS值较小，病情偏重。

2.2 术中各情况对比分析

MVRC组和MVRP组转机时间分别为（67.7±38.2）、（72.2±12.1）分；阻断时间分别为（39.9±22.4）、（42.1±4.1）分；MVRP组与MVRC组对比，术中观察指标基本一致（P＞0.05）。

表1 术前基本资料对比分析

2.3 术后MVRP组与MVRC组术后情况对比

见表2。

表2 术后各情况对比分析

MVRP组术后并发症发生率明显少于MVR组（P＜0.05）。术后血流动力学MVRP组更稳定（P＜0.05）。MVRC术后死亡19例，其中低心排8例，左室破裂6例，心律失常4例，多器官功能衰竭1例。

3 讨 论

MVRP保留了瓣下结构，维持了瓣环-乳头肌连续性，限制了左室的过度舒张，维持心室收缩的理想形态，使心肌纤维保持一致的收缩幅度，有助于收缩期左室纵轴缩短，增加其整体收缩效率。故术后心功能恢复较快，血流动力学较稳定，多巴胺、肾上腺素血管活性药物使用较少，低心排血量发生率明显减低。同时由于左心功能维护较好，既能改善患者的肺淤血症状，又可以减少术后气管插管呼吸机支持时间，从两个方面减少肺部感染的发生[1]。

左室破裂是二尖瓣置换术后所特有的并发症，虽然发生率不高，但危害巨大，病死率较高，多数患者因为不能及时建立体外循环，无法修补破裂而死亡[2]。MVRP能减少左室破裂发生。MVRP能更好的维持瓣膜置换患者术后的左心收缩功能，稳定循环，增加冠状动脉灌注，从而减少心律失常发生。同时MVRP保留了包括乳头肌在内的瓣下结构，使乳头肌附着区域的左室壁反常活动减少，并且由于腱索乳头肌的牵拉保护作用，复跳后左室不会过度扩张，心室中部横向纤维功能稳定，是MVRP减少术后心律失常发生的另一重要原因。

当然MVRP的广泛临床应用也面临几大因素的制约。首先左室流出道梗阻及瓣下结构干扰人工瓣功能问题一直困扰着MVRP[3]。多发生于前后瓣下结构同时保留的MVRP。我们追踪研究显示，MVRP组术后半年内复查UCG，曾有2例出现瓣膜功能障碍发生，其主要原因为：早期手术技巧及使用单叶国产瓣膜之故，但随着MVRP技巧的不断改良及人工双叶瓣膜的普及，此类问题已大为减少。其次二尖瓣瓣环大小也对MVRP的应用有一定影响。在MVRP中所用人工瓣膜直径均为27mm或以上，术中探查如瓣环过小，多考虑切除瓣下结构，以免保留之瓣下结构引起人工瓣膜置入困难、影响瓣膜开启功能。最后保留瓣下结构时，如何保持具有完整张力的瓣下装置应引以注意。术中腱索乳头肌张力松弛，瓣下结构可能影响人工瓣活动。张力过高，可影响左心室舒张功能，并且日后还可因张力过高导致腱索断裂。张力大小如何保持至目前为止还没有具体指标来决定。本研究虽然未发现此类乳头肌断裂并发症，但我们在选择保留全瓣时，对于腱索乳头肌严重挛缩、融合的一般不作保留。另外对二尖瓣黏液样变较严重的，一般也不保留瓣下结构，以防腱索断裂导致严重并发症，并且远期效果有待考察。

[1] 孙小康,刁明强,郭向东等.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,6(2)62-65.

[2] Zhang HJ,Ma WG,Xu JP,et al.Left ventricular rupture after mitral valve replacement: a report of 13 cases[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2006,14(1):26-29.

[3] 杨守国,王春生,丁文军等.二尖瓣置换术中保留二尖瓣前叶致左心室流出道梗阻一例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(1):60-61.