卒中病患者结局电话访问准确性评测研究

唐 咏* 温泽淮 侯 乐 吴逢春

1 广州中医药大学第三附属医院内科（510360）

2 广州中医药大学第二附属医院DME中心（510120）

3 广州市精神病医院（510370）

脑卒中是人类最常见的三大致死原因之一[1-4]。国际医学界越来越多地对卒中结局评价进行研究，并以此作为反映临床疗效的重要指标[5]。国内对出院卒中病患者的结局随访形式主要为电话随访。评测电话访问（电访）的可信度与效度，探求其与医师面访评测的一致性及相关影响因素，具有重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从广州中医药大学第二附属医院卒中登记数据库里，筛选愿意接受评测的卒中病出院患者50例。诊断标准：参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议脑血管病诊断标准。纳入标准：①病程1年以上及已明确诊断的出院脑卒中患者；②年龄≤80岁；③意识清楚；④患者或代诉人（患者家属或照料者）至少有1人必须具理解及沟通能力来完成医师的询问，并需征询患者和代诉人同意。排除标准：①排除其他脑病变或带有其他会严重影响独立日常生活功能的因素；②伴有严重的合并症疾病；③非本市居住。

1.2 研究工具

应用Barthel指数（BI）和改良的Rankin量表(MRS)。BI和MRS是临床研究卒中常用的评估转归量表[6,7]，它们作为功能残疾水平的疗效判定指标，具有较好的可靠性和真实性，且能通过电话进行随访[8-11]。

1.3 研究方法

本研究采用自身对照设计，采取电话访问及医师面对面现场调查独立评测的方法。按照诊断标准、纳入标准、排除标准，在卒中登记数据库随机抽取研究对象，对自愿接受调查的对象进行电话访问并测定BI和MRS；在电访后7～14d内，再对该患者进行医师面对面访问，重复测定BI和MRS。对由代诉人接受电话访问的个案，如发现代诉人不了解患者病情或患者有理解障碍，则剔除。

1.4 统计分析

数据录入采用EpiData3.1软件，采用SPSS 11.0统计软件包。数据资料可采用频数分析、四格表的方法进行分析。当数据类型为BI各项目评分及MRS量表分值，使用Kappa检验作一致性评测；对症状总分作连续变量看待，应用两因素混合模型设计资料的ICC进行检验作一致性评测。对BI评分总分还可采用受试者工作特性曲线（ROC）进行分析作诊断性试验。

2 结 果

2.1 一般资料

纳入本研究的50例患者，男女构成比28∶22，年龄（66.8±8.5）岁。其中电话访问对象为代诉人26例。50名患者入院时NIHSS评分（7.4±11.6）；收缩压（154.2±19.8）mmHg；舒张压（87.9±12.2）mmHg，空腹血糖（6.6±2.8）mmol/L，发病距入院时间（29.8±15.0）h。

2.2 BI指数量表电话访问的准确性评测

2.2.1 一致性检验

按电访对象不同分为全体（包括患者本人和代诉人）、代诉人和患者本人，结果见表1，P值均＜0.05。项目小便且对象为患者时，Kappa值为负值，事实上该项目的两次访问中相同评分的例数占总例数91.6%（22/24），-0.042与实际不符，故忽略不计。表1可以看出所有Kappa值均＞0.61。将50例患者BI各项目评分相加得评分总分，进行ICC计算，ICC值为0.98（＞0.75），P＜0.05。可见两次访问对BI指数量表的一致性程度较高。

表1 两次访问对BI各项目评分的一致性评测

2.2.2 诊断性试验

即电话评测与金标准比较。以医师面对面评测为金标准，其评测BI总分60分为分界线将患者分为依赖和不依赖，电访BI总分依次以最小分至最大分逐步分割为依赖和不依赖，绘制ROC图，曲线下面积为99.3%（P＜0.05），说明电话访问的BI评分总分与金标准比较，准确性很高。

2.3 MRS量表电话访问的准确性评测

两次访问对MRS量表评分的一致性情况:当电访对象为全体时，Kappa值0.823；为代诉人时，Kappa值0.814；为患者本人时，Kappa值0.791；P值均＜0.05。可见两次访问对MRS量表的一致性程度较高。

3 讨 论

用Kappa检验、组内相关系数等一致性评测方法对两次访问所得的BI与MRS评分进行分析，可以发现一致性程度较优（Kappa值＞0.61，ICC值＞0.75）。通过计算ROC曲线下面积为99.3%，表明BI评分总分与金标准比较，准确性较高。电访对象为患者时，一致性检验BI项目小便的Kappa值为负值，原因是医师现场评测只有1个等级的结果，在这种极端情况下算得的Kappa值与实际不符，这可能是与Kappa值计算的局限性有关。如果Kappa值不能反映真实情况，只能通过计算表格里的相同例数占总例数的比例来反映真实情况。综上所述，使用BI和MRS评分进行卒中病随访，电话访问评测的结果与医师评测的结果一致性较优，电话评测与金标准比较，准确性较高。这个结论与国外诸如伊朗、德国、美国等学者的同类研究结论相符合[1-3]。

纳入本研究的50例患者，BI指数多数项目评分均较高，反映患者依赖程度或病情偏于轻度，其原因考虑是：①病情较重的患者在住院期间已病死；②病情相对较重的患者可能在出院后与随访前病死；③对于病情相对较重的患者，即使能进入本研究的纳入标准，其拒绝接受访问的比例要比病情相对较轻的大。当患者病情相对较轻，BI评测相对较易评判，两次评测的结果就明显趋于获得相同评分，此时两者评测结果只能构成一列或一行的数据，可能导致kappa值出现不真实的情况。如增加评测样本量，使到纳入的被测者包含更多的不同病情程度的患者，使患者的评分分布更为宽广，可能避免类似情况发生。由于纳入本研究的患者均来源于同一个数据库，局限于愿意接受评测的部分，故外推性有待进一步研究。

本研究结果表明，基于BI和MRS量表对50例卒中病出院患者进行结局随访，电话评测具有较好的可靠性及准确性，从一定程度上可以代替医师面对面评测。我国正处于发展中国家状态，人均收入比发达国家低，卒中病发病率较高[4,12]，患者医疗费用负担较重，医务人员数量相对不足；现我国家庭拥有电话较普遍，在卒中患者的长期预后随访研究中应用电话访问，不但可以节省大量的人力、物力，还能减轻患者医疗负担，从一定程度缓解“看病难、看病贵”的社会问题。

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