应用无创机械通气治疗急性左心力衰竭的临床观察

顾申红 李天发 李 羲 林 云 黎海文 张光星

1 海南医学院心血管病研究所（570102）

2 海南医学院附院呼吸科（570102）

在急性左心力衰竭的救治过程中，应用强心、利尿、扩血管及吗啡等治疗能迅速改善病情，但部分难治性急性左心力衰竭患者，则需要及时采取无创正压通气（BIPAP）治疗手段，方可迅速有效的缓解病情、降低病死率，从而起到明显的临床疗效。本文旨在评价无创正压通气治疗急性左心力衰竭的疗效。近年来，我们对12例急性左心力衰竭患者，在常规方法治疗情况下给予无创正压通气治疗，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月至2010年6月因急性左心力衰竭在海南医学院附院心内科住院治疗的患者30例，其中男性17例，女性13例，年龄35～81岁，平均年龄73.48岁。所有患者均为急性肺水肿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）23例，风湿性心脏病5例，扩张性心肌病2例。所有患者均呈端坐呼吸，两肺满布哮鸣音和湿音，咯白色泡沫样或粉红色泡沫痰。床旁胸片提示肺间质或肺泡水肿。

1.2 方法

1.2.1 分组

将患者随机分为两组，观察组12例，常规应用西地兰、呋塞米、硝普钠和（或）硝酸甘油、吗啡等治疗，采用BIPAP呼吸机，通气模式采用双向正压通气，吸气压力（IPAP）8～16cmH2O，呼气压力（EPAP）4～8cmH2O，氧流量为（5～10L/min），通气时间依病情而定；对照组18例，在上述药物治疗基础上给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量相同。

1.2.2 观察治疗前后2h两组患者的临床征象变化

观察治疗前、治疗后2h两组患者的临床征象变化，如呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、发绀、肺部 音；动态监测呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均血压（MAP）、手指血氧饱和度（SaO2）和动脉血气分析。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前两组病例RR、HR、MAP、SaO2、以及动脉血气分析

治疗前两组病例RR、HR、MAP、SaO2、以及动脉血气分析均无明显差别（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前两组各项监测指标变化（±s）

表1 治疗前两组各项监测指标变化（±s）

监测指标 观察组（12例） 对照组（18例） P值RR（次/min） 32±5.74 30±5.2 6 ＞0.05 HR（次/min） 148±15.25 136±15.16 ＞0.05 MAP（mmHg） 134±19.90 129±8.95 ＞0.05 pH 7.27±0.06 7.28±0.08 ＞0.05 PaO2（mmHg） 48±0.93 50±1.12 ＞0.05 PaCO2（mmHg） 52±1.39 53±1.02 ＞0.05 SaO2（%） 71.13±10.27 74.56±7.33 ＞0.05

2.2 治疗后两组病例RR、HR、MAP、SaO2、以及动脉血气分析

治疗2h后，两组病例的RR、HR、MAP均有下降，SaO2以及动脉血气分析均有明显改善。其中观察组12例患者经BIPAP面罩无创通气2h后，与对照组18例患者相比较，以下指标改善更为显著（P＜0.01或P＜0.05），见表2。

表2 治疗后两组各项监测指标变化（±s）

表2 治疗后两组各项监测指标变化（±s）

监测指标 观察组（12例） 对照组（18例） P值RR（次/min） 20±6.88 24±3.41 ＜0.05 HR（次/min） 89±11.23 96±13.29 ＜0.01 MAP（mmHg） 122±9.28 126±8.87 ＜0.05 pH 7.39±0.05 7.35±0.04 ＜0.05 PaO2（mmHg） 82±1.38 72±1.46 ＜0.01 PaCO2（mmHg） 42±1.12 46±1.13 ＜0.05 SaO2（%） 97.02±2.91 91.46±4.57 ＜0.01

2.3 症状缓解情况

30例患者治疗后心悸、胸闷、呼吸困难症状缓解，体位由强迫端坐位转为半卧位或卧位。其中观察组使用12例患者使用无创通气后，上述症状改善更明显。

3 讨 论

急性左心力衰竭是内科常见急症，病情危急，发展迅速，病死率高。本研究通过对30例急性左心力衰竭患者治疗观察，发现在常规药物治疗（强心、利尿、扩血管、镇静等）基础上，采用BIPAP呼吸机辅助通气，可使患者的呼吸频率、心率、平均血压均有下降，手指血氧饱和度、动脉血气分析有明显改善，且效果显著优于对照组。近年来，国外文献报道应用BIPAP治疗急性左心力衰竭有较好的疗效，可以成功地避免或减少气管插管机械通气[1-4]，有助于改善心功能。Vaisanen等[3]的研究也证明，正压通气可使患者的呼吸功能有明显的改善。

我们应用BIPAP呼吸机无创通气抢救急性左心力衰竭取得显著效果。其机制与以下因素有关：①胸腔内正压可减少回心血量，减轻心脏负荷，肺毛细血管压力下降；②吸气时正压通气有利于克服呼吸阻力，使通气改善；③肺泡内压对肺间质有挤压作用，减少血液渗出，有利于消退肺间质水肿；④可扩张呼吸道和肺泡，防止肺泡和小气道萎陷，改善通气/血流比例，有效提高PaO2，降低PaCO2；⑤可避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗及酸中毒。但无创正压通气并非绝对安全可靠地适用于任何急性心源性肺水肿患者，患者必须有比较稳定有力的自主呼吸，以保证能够正常触发呼吸机的吸气相和呼气相，且呼吸道分泌物不多；而对于心源性休克、血压过低或有严重心律失常的患者不宜使用[4]。

本文结果显示，急性左心力衰竭早期在常规综合治疗的同时，积极给予BIPAP治疗，不但能迅速缓解肺水肿，短时间内使各呼吸参数明显改善，改善心功能，降低病死率，更具有符合生理状态，操作方便，为抢救争取时间，并发症少，住院时间短等优点。值得在临床推广应用。

[1] RusterholtzT,Kempf J,Berton C,et al.Noninvasive pressure suport ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema(ACPE)[J].Intensive Care Med,1999,25(1):21-28.

[2] Bersten AD,Holt AW,Baggoley CJ,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask[J].N Engl J Med,1991,325(26):1825-1830.

[3] Vaisanen IT,Rasanen J.Continuous positive airway pressure andsupplemental oxygen in the treatment of cardiogenic pulmonary edema[J].Chest,1987,92(3):481-485.

[4] Lo Coco A,Vitale G,Marchese S,et al.Treatment of acute respiratory failure secondary to pulmonary edema with bi-level positive airway pressure by nasal mask[J].Monaldi Arch Chest Dis,1997,52(5):444-446.