阵发性室上性心动过速伴预激综合征1例报告

王华丽

(石河子121团炮台镇职工医院内科,新疆石河子832000)

1 临床资料

患者,男,72岁。因胸闷、心悸、气促、大汗淋漓于2009年2月9日收入石河子121团炮台镇职工医院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,并反复出现心慌、胸闷及气短等症状。体检:T 36℃,P 181次◦min-1,BP 145/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性病容,呼吸急促,口唇发绀,颈静脉怒张。剑突下可触及收缩期心尖搏动,心界叩不出,急查心电图:心率181次◦min-1,律齐。Ⅱ、Ⅲ、avF呈 QS型,Ⅰ、avL、V1-V6呈 R型,QRS波群起始处粗钝,QRS时限为0.16 s,心电轴左偏-62°(图1)。给予西地兰(上海旭东海普药业有限公司生产,批号:090405)0.4 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中缓慢静脉注射;硝酸甘油(河南郑州羚锐制药厂生产,批号:0902231)10 mg加入5%葡萄糖注射液 250 mL中缓慢静脉滴注。20 min后缓解,患者胸闷、气促明显减轻。复查心电图:Ⅲ、avF呈QR型,V4-V6 T波低平(图2)。经食管心房调搏检查,心电图最后诊断:阵发性室上性心动过速伴预激综合征。

图1 阵发性室上性心动过速伴预激综合征患者入院时心电图表现

图2 阵发性室上性心动过速伴预激综合征患者复查时心电图表现

2 讨论

室上性心动过速伴预激综合征,绝大多数是房室旁道和房室传导系统形成环行运动的房室间折返性心动过速。预激综合征中,心房和心室之间有2条传导途径:房室结-希浦氏系统和房室旁道。当心房激动下传时,如果适逢其中1条径路未脱离不应期而不能传导时,激动只能从另1条径路下传至心室。当心室激动波抵达前1条径路的远端时,它的不应期已经消逝而能够应激,激动便通过它逆传入心室,完成房室之间的折返激动。如此循环不已,形成环形运动性心动过速[1]。

本文图1快速宽大畸形的QRS-T波群很象阵发性室性心动过速(PVT),加上室性融合波的发生,似乎更支持室性心动过速的诊断。然而它不是室性心动过速,而是显性旁道前传-房室结逆传型反复性心动过速(AVRT)[2-3]。支持该诊断的条件有:avL“ △”及 QRS主波向上,Ⅱ 、Ⅲ 、avF 向下,旁道位于右侧靠近前间壁。心动过速折返环路如图1所示:心房→右房室旁道→心室→右束支→希氏束→房室结右侧径路→心房。

本例额面“△”波向量指向-62°左右,因而Ⅱ、Ⅲ、avF出现了QS波形。临床上应与下壁心肌梗死相鉴别,后者有急性心肌梗死的病史。通常Ⅱ、Ⅲ、avF的 QS波振幅较小,Ⅱ多呈 qR、Qr或QR型。而典型的预激综合征产生的“△”向量左偏时,Ⅱ、Ⅲ、avF多呈QS型,QS波振幅较大,且无急性心肌梗死的ST-T衍变过程,故可排除下壁心肌梗死。

[1] 黄宛.临床心电图学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1994:376-379.

[2] 黄大显.心律失常心电图分析[M].北京:海潮出版社,1992:252-260.

[3] 刘仁光,陈亮.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则[J].心电学杂志,2002,21(2):85-87.