呼吸机相关肺炎36例临床分析

邓波荣，严四军，刘 燕，黄洁健，曹 祥，乔德成

（解放军161中心医院心胸外科，武汉430010）

呼吸机相关肺炎（VAP）是指患者在气管插管或气管切开后机械通气治疗48h后或撤机拔管后48h以内发生的医院获得性肺炎，是机械通气的主要并发症之一，病死率高达33%～71%［1］。2001年1月至2009年6月本科ICU发生VAP 36例，现分析报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本科ICU 2001年1月至2009年6月共收治机械通气患者655例，发生VAP 36例，发生率为5.5%，其中男22例，女14例；年龄16～87岁，平均58.3岁。患者基础疾病：风湿性心脏病瓣膜置换术2例，冠状动脉旁路移植术1例，食管癌、贲门癌、肺癌术后12例，胸部外伤为主合并其他外伤21例。经口气管插管4例，经鼻插管3例，气管切开29例。持续通气时间3～24d。

1.2诊断标准 根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准［2］：（1）使用机械通气48h以上或撤机拔管48h内；（2）与机械通气前胸片比较出现新的或进行性增大的肺部浸润影；（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音，并具备下列条件之一者：（1）白细胞总数大于10.0×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移；（2）体温大于38℃；（3）呼吸道有脓性分泌物；（4）起病后从支气管分泌物中找到新的病原体。

1.3标本采集 用无菌吸痰管自人工气管（气管插管或气管切开导管）吸取下呼吸道分泌物，进行细菌分离培养及药敏试验。

2 结 果

2.1病原菌分布 共分离出革兰阴性杆菌31株，革兰阳性球菌12株，真菌4株，见表1。

2.2病原菌药敏试验结果 见表2。

2.3治疗与转归 VAP患者最初采用经验性抗菌治疗的“猛击”策略［3］，后根据药敏试验结果以敏感抗生素治疗，合并真菌感染者同时予抗真菌治疗。36例中痊愈28例，死亡8例，病死率为22.2%。主要死亡原因为严重感染5例，其他并发症3例。

表1 VAP患者病原菌分布构成比

表2 VAP患者病原菌药敏试验结果（株）

3 讨 论

VAP是医院获得性肺炎中最常见、最危重的，随着机械通气技术的迅速发展，机械通气患者增多，VAP也逐渐增多，发生率为9%～70%［4］，死亡率高达33%～71%。VAP发生率与机械通气时间成正比，机械通气时间越长，发生VAP的概率越大。张亚莉等［5］报道机械通气增加1d，VAP发生率增加1%～3%，如通气时间小于1周，VAP发生率为20.9%，机械通气时间1～2周，VAP发生率达73.68%，＞3周者，VAP发生率为83.33%。

VAP发病机制与多种因素有关，常见致病因素有：（1）气管插管及气管切开后破坏了上呼吸道屏障，减弱了纤毛的清除及咳嗽反射，增加了将口咽部细菌直接种植于呼吸道的机会，且机械通气患者声门下与支气管气囊之间的间隙积液存留流入下呼吸道引起VAP。（2）胃肠道细菌的误吸。一般VAP患者因应用制酸剂导致胃酸pH升高，pH超过4，则胃内细菌过度增殖；同时患者需长时间留置胃管行肠内营养，从而减弱食管下段括约肌功能，增加了胃食管反流及误吸的机会。（3）呼吸机管道的管理不当。含有液体的装置易引起细菌在水中大量繁殖，通过呼吸机管道直接引流微生物在下呼吸道种植，并发VAP。（4）广谱抗菌物及激素的不合理应用，导致菌群失调，且机械通气患者常因免疫力下降，增加了VAP发生机会。

在VAP病例中常见病原菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌次之，再次为真菌。王美霞等［6］报道，VAP病原菌革兰阴性杆菌占77.2%，常见菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等；革兰阳性球菌占17.7%，主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等；真菌占5.79%。本组病原菌种类与该研究一致，抗菌物中以β－内酰胺类对病原菌有较好作用。

VAP患者病情重，初始治疗尤为关键，因VAP相关死亡率更依赖于最初抗菌药治疗的准确性。治疗原则应是早期、联合、足量应用抗菌药。一旦考虑为VAP疑似病例，应立即采集下呼吸道分泌物进行细菌培养及药敏试验，同时采取“猛击”策略全面覆盖，特别要兼顾对VAP常见病原菌的联合覆盖。一旦获得细菌学诊断后，再改以敏感抗菌药治疗。

加强对VAP的预防，能有效降低VAP发生率：（1）严格执行消毒隔离及无菌操作技术，防止交叉感染，工作人员须有效洗手消毒，严格无菌操作，呼吸机管道要加强消毒灭菌，对监护室及医疗设备要及时消毒。（2）缩短机械通气时间。只要患者病情符合拔管条件，应尽快拔管以缩短机械通气时间，减少感染机会。（3）应用胃黏膜保护剂替代制酸剂或H2受体阻滞剂，降低胃液pH值。（4）加强重症患者的营养支持，增强机体免疫力。（5）对声门下与气管气囊之间的积液进行引流，防止积液进入下呼吸道。（6）体位设置。将患者上半身抬高30°～45°，可减少胃食管反流和误吸的发生，降低VAP的发生。

总之，对机械通气患者采取积极有效的预防，同时早期诊断，及时有效的抗菌药和全身综合治疗，才能有效控制和减少VAP的发生率，降低死亡率。

［1］汪洪.呼吸机相关肺炎研究现状［J］.实用医院临床杂志，2007，4（1）：84.

［2］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

［3］殷少军，瞿介明.呼吸机相关肺炎抗生素治疗策略［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（6）：329.

［4］Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al.Ventilator－assoicated pneumonia：incidence，risk factor and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2002，15（4）：272.

［5］张亚莉，耿穗娜，王能平，等.呼吸机相关肺炎临床与病原菌特点分析［J］.中华医院感染学杂志，2000，23（4）：166.

［6］王美霞，刘虹，郝小林，等.呼吸机相关肺炎病原学及耐药性分析［J］.中国药物与临床，2006，6（1）：72.