直接经皮冠状动脉介入治疗高龄急性ST段抬高性心肌梗死55例疗效分析

叶少武，陆兆华，彭晓燕，卢 谦，黎志革，邓春梅

（广西壮族自治区梧州市人民医院心内科 543000）

早期再灌注治疗可以明显降低急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者病死率，改善患者近期和远期预后［1］。目前静脉溶栓和急诊直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是主要的两种再灌注治疗方法，由于高龄STEMI患者常合并溶栓禁忌证，内脏出血的发生率高，限制了静脉溶栓在高龄患者中的应用。对于急诊直接PCI治疗高龄STEMI患者的疗效报道不同［2］。本文旨在探讨急诊直接PCI治疗高龄STEMI患者的安全性和疗效。

1 临床资料

1.1高龄组和对照组患者的选择 选择2002年1月至2010年1月急诊行PCI治疗的年龄大于60岁STEMI患者55例。其中年龄大于75岁25例，为高龄组，男17例，女8例；年龄75～84岁，平均（78.1±2.8）岁。年龄小于75岁30例，为对照组，男22例，女8例；年龄60～74岁，平均（67.9±4.1）岁。两组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2急性STEMI诊断标准

1.2.1缺血性胸痛时间大于或等于30min，舌下含服硝酸甘油不缓解。

1.2.2症状开始至入院时间小于或等于6h，或就诊时已经12～24h仍有持续心肌缺血的证据。

1.2.3心电图检查ST段在相邻2个以上胸前导联抬高大于或等于0.2mV，或在相邻2个以上肢体导联抬高大于或等于0.1mV。

1.3入选标准

1.3.1胸痛开始6h以内的首次前壁STEMI。

1.3.2单支血管受累。

1.3.3置入支架后冠状动脉前向血流TIMI 3级（STEMI溶栓试验血流3级）。

1.4排除标准

1.4.1严重的肝、肾、肺栓塞，坠积性肺炎疾患。

1.4.2左主干病变。

1.4.3影响血流的血栓、栓塞、夹层、痉挛、支架塌陷或膨胀不良等。

1.4.4植入支架后出现无复流现象患者。

1.5治疗方法 术前嚼服阿司匹林300mg、口服氯吡格雷300mg。取股动脉为冠状动脉造影径路，采用Judkins法行左、右冠状动脉造影，对梗死相关动脉进PCI。术后予抗血小板、抗凝及冠心病二级预防用药治疗，两组用药剂量和种类比较，差异无统计学意义。急诊行PCI成功标准：冠脉前向血流TIMI 3级，住院期间无与PCI直接相关的死亡、再次STEMI和急诊冠状动脉旁路移植术等主要心血管事件发生。观察患者在住院期间发生的主要并发症以及不稳定性心绞痛、心功能不全、心律失常、STEMI、急诊冠状动脉旁路移植术和死亡等心血管事件。

1.6统计学方法 计量资料以s表示，计数资料以百分数表示。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1高龄组和对照组在性别、高脂血症、糖尿病史、高血压病史、STEMI部位等方面比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床特征比较

2.2两组患者急诊直接PCI治疗前血管造影成功率均为100%，梗死相关动脉依次为前降支、右冠状动脉、回旋支，两组梗死相关动脉分布比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；高龄组多支冠脉病变发生率高于对照组（分别为88%、70%），见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影特征比较［n（%）］

2.3两组患者发病至球囊扩张时间分别为（6.3±2.9）h、（6.9±3.3）h；高龄组介入治疗成功率为88.0%，对照组为96.7%，见表3。高龄组PCI术后发生腹股沟血肿2例（8%），腹膜后血肿1例（4%）；对照组未发生血管并发症，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者急诊PCI疗效比较

2.4高龄组住院期间出现不稳定型心绞痛1例（4.0%）；心功能不全4例（16.0%），其中 KillipⅡ级2例，KillipⅢ级1例，KillipⅣ级1例；心律失常7例（28.0%），其中短阵室性心动过速2例，心室颤动1例，阵发性房颤3例，房室传导阻滞1例；死亡2例（8.0%），其中死于心源性休克1例，死于心脏破裂1例。对照组住院期间出现不稳定型心绞痛2例（6.7%）；心功能不全6例（20.0%），其中KillipⅡ级3例，KillipⅢ级2例，KillipⅣ级1例；心律失常6例（20.0%），其中频发室性早搏2例，短阵室性心动过速2例，心室颤动2例；死亡2例（6.7%），其中死于心源性休克1例，死于急性肾功能衰竭1例。两组患者住院期间均未再次发生STEMI和急诊冠状动脉旁路移植术，两组发生心血管事件方面比较，差异无统计学意义，见表4。

表4 两组患者住院期间主要并发症比较

3 讨 论

The GUSTO Investigators［3］研究显示，9%STEMI患者年龄大于75岁，其中75～85岁高龄患者住院期间病死率为19.0%，超过85岁患者住院期间病死率为28.0%，提示高龄STEMI患者病死率高，属于急性STEMI直接采用冠状动脉介入治疗的高危人群。同时，高龄STEMI患者的临床背景的复杂性及冠状动脉病变特点不同于中青年的STEMI患者，决定了这类患者再灌注治疗的特殊性。

本组资料显示，高龄组高血压、糖尿病及高脂血症的患病率分别为60%、20%、8%，提示高龄STEMI患者合并多种危险因素，这可能会影响高龄STEMI患者治疗方法的选择和临床预后。冠状动脉病变的范围和狭窄程度随年龄增大而增加，多支病变、弥漫性病变或完全闭塞性病变等复杂性冠状动脉病变发生率较高［4］。本组结果显示，高龄组和对照组患者的梗死相关动脉依次为前降支、右冠状动脉和回旋支，两组患者的梗死相关血管的分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但高龄组多支冠状动脉病变发生率高于对照组（分别为88%、70%），提示高龄患者多支冠脉病变多见，与既往研究结果相似［4］。

早期研究报道，高龄可能会降低PCI治疗操作的成功率及增加住院期间并发症和病死率［5］，但另有研究表明，高龄患者PCI即刻成功率以及PCI治疗的预后多与高血压、糖尿病、高脂血症及肾功不全等因素有关，而不是仅仅与年龄本身有关［6］。本研究中高龄组在住院期间发生并发症的15例患者中，3例（12%）为血管并发症，12例（48%）为与心脏有关的合并症，均经合理治疗后好转或痊愈，病情稳定后出院。对照组在住院期间出现14例并发症，全部是与心脏有关的合并症，经治疗后好转出院，无血管合并症。两组死亡的患者均存在多种危险因素和冠状动脉复杂病变，但两组患者急诊行PCI治疗后住院期间发生心血管事件的差异不明显，提示STEMI患者急诊行PCI治疗的预后不单纯与年龄有关，可能还与急诊行PCI治疗前本身存在的其他危险因素有关。而冠状动脉病变本身的复杂性一方面增加了急诊介入治疗的难度和风险性，要求术者经验丰富和导管室设备齐全；另一方面在急诊PCI中仅干预梗死相关血管，不能对所有病变进行完全血运重建，非梗死相关血管病变的严重性或范围同样会影响患者的预后。

随着PCI治疗技术的成熟和新器械的应用，急诊直接PCI治疗的成功率会不断提高，病死率下降，越来越多的高龄STEMI患者可以从急诊直接PCI治疗中获益［7－8］。本文结果显示，高龄组操作成功22例（88.0%），死亡2例（8.0%）；对照组成功29例（96.7%），死亡2例（6.7%），两组比较，差异无统计学意义。两组共死亡4例，患者均存在不同程度的合并症和多支冠脉病变，4例患者的梗死相关动脉均为前降支，梗死面积大，为广泛前壁STEMI。但两组患者在急诊行PCI术前冠状动脉造影成功率均为100%，住院期间的心血管事件差异无统计学意义，也进一步提示了高龄STEMI患者可从急诊直接PCI治疗中获益。

本组结果显示，高龄组PCI治疗后发生腹股沟血肿2例（8.0%），经治疗后好转；发生腹膜后血肿1例（4.0%），经手术治疗后好转，无其他PCI治疗的并发症。虽然高龄组与穿刺有关的并发症多于对照组，但差异并不具有统计学意义，提示对高龄STEMI患者急诊直接PCI治疗是安全的。

综上所述，对于高龄STEMI患者急诊直接PCI治疗是安全有效的。随着PCI治疗技术的提高，器械改进和应用，急诊直接PCI治疗操作成功率会不断提高，可能会有更多高龄STEMI高危患者可以从中受益。

［1］杨伟，陈万春，金慧根，等.多支血管病变急性心肌梗死直接冠状动脉成形术后疗效观察［J］.上海医学，2003，26（7）：493.

［2］O＇neil WW.The reperfusion wars：where will be the next battles be fought［J］.Am J Med，2001，110：65.

［3］The GUSTO Investigators.An international trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，1993，329：673.

［4］Wennberg DE，Makenka DJ，Sengupta A，et al.Percutaneous transluminal coronary angioplasty in the elderly：epidemiology，clinical risk factors，and in－hospital outcomes.The Northern New England Cardiovascular Disease Study Group［J］.Am Heart J，2007，137：639.

［5］Celik T，Turhan H，Kursaklioglu H，et al.Impact of metabolic syndrome on myocardial perfusion grade after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevation myocardial infarction［J］.Coron Artery Dis，2006，17：339.

［6］Sakai K，Nakagawa Y，Kimura T，et al.Direct coronary angioplasty for acute myocardial infarction in elderly patients＞75years old［J］.Eur Heart J，2004，21（suppl）：362.

［7］Galiuto L，Garramone B，Scara A，et al.The extent of microvascular damage during myocardial contrast echocardiography is superior to other known indexes of post－infarct reperfusion in predicting left ventricular remodeling：results of the multicenter AMICI study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51：552.

［8］刘建平，刘建平，景涛，等.78例冠状动脉病变患者PCI术后12个月造影结果分析［J］.重庆医学，2008，37（23）：2643.