16排螺旋CT肾动脉成像在肾动脉变异中临床应用

郭一清，毛志群，卢晓云

（湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院，湖南 长沙 410005）

由于肾动脉变异的多样性，术前充分了解肾脏的血管解剖结构对泌尿外科腹腔镜肾脏切除和腹腔镜活体供肾肾移植手术，提高手术的成功率具有重要的意义；肾动脉多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography,MSCTA)是近年来发展起来的无创伤、诊断正确率较高的检查方法，其主要优势在于能三维显示肾动脉的解剖及变异，在检出肾动脉疾患方面与X线数字减影造影(DSA)相比有很高的敏感度[1]。笔者回顾性分析本院2007年7月~2009年9月132例临床怀疑肾动脉病变的患者行MSCTA检查的原始及重建图像，通过比较不同的后处理图像来显示肾动脉变异的效果，以评价多层螺旋CT肾动脉成像技术在肾动脉变异临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床怀疑肾动脉病变的患者132例，其中男82例，女50例，年龄15～78岁，平均43.7岁。

1.2 方法

应用16排螺旋CT(Philips Brilliance CT)进行扫描。扫描参数为120kV，470mA，螺距1.375:1，扫描速度为0.5 S/圈，扫描层厚 5MM。所有患者均取仰卧位，扫描范围:膈顶至髂嵴。进行平扫和双期增强扫描，注射造影剂80-95ML，流率3-4ML/S,动、静脉期分别于注射造影剂后延迟15～20S和60S扫描，儿童患者及个别成人患者根据病况进行预扫描确定延迟时间。所有图像分拆成层厚1.5MM、间隔0.625MM的薄层图像，传输至工作站；利用后处理软件多平面重组成像(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积成像技术(VR)对图像进行肾动脉重建。由2～3名有经验的放射科医师对CTA图像进行总结，意见不一致时协调解决。

2 结果

所有患者均顺利完成增强扫描，未诉特殊不适。选择的病例中不包括一侧肾脏先天性或后天性缺如。肾动脉解剖变异包括肾动脉主干过早分支(肾门前肾动脉分支)和腹主动脉发出肾动脉副支(副肾动脉)。右肾动脉起始处的腹主动脉CT值平均 235.6Hu(171～351Hu)。 132 例患者中共有 52 例显示 75 支 ARA(39.4%)，其中单侧 35 例(图 1、2)，双侧17例(图3-7)；在单侧ARA病例中，左侧 13例，右侧22例。双侧病例中，2例3支，ARA右侧2支，左侧1支，2例4支ARA，右、左侧各2支，其余13例均为左右各1支。ARA应用横断薄层重组图像通过上下层面逐层仔细观察，均显示出其起源。本组中74支ARA起源位于腹主动脉及同侧肾动脉，除8例有10支ARA入肾下极外，其余65支均进入肾上极及肾门；另外1支起ARA源于右膈动脉，进入右肾上极（图8）。所有数据行MPR、MIP、VR处理后，薄层横断图像均能显示ARA，MIP明显优于MPR及VR，75支ARA中共有71支MIP图像可以观察ARA大体解剖走行，其余4支ARA无法显示；VR图像中，68支显示ARA的解剖走行，7支显示不清；MPR只能对ARA进行节段显示，无法显示整体解剖学形态。

图1 MIP图像，右肾一支副肾动脉，起源于腹主动脉，从肾下极进入；右肾动脉远段分出细小分支进入肾上极。图2 VR图像，右肾副肾动脉，起源于腹主动脉，从肾门进入；左肾动脉远段分出细小分支进入肾上极。图3 MPR图像，右肾两支副肾动脉，起源于腹主动脉，从肾门进入。图4 VR图像，右肾一支副肾动脉，起源于腹主动脉，从肾下极进入；双肾动脉近段各分出细小分支进入肾上极。图5 VR图像，双肾各一支副肾动脉，起源于腹主动脉，从肾门进入。图6 MIP图像，双肾共三支副肾动脉，均起源于腹主动脉，右肾副肾动脉，从肾上极进入；左肾两只支分别从肾上极、肾门进入。图7 VR图像，双肾各两支副肾动脉，均起源于腹主动脉发出，上支从肾上极进入，下支从肾门进入。图8 MIP图像，右肾共两支副肾动脉，上支（细长白箭头）起源于右隔动脉（短白箭头），从肾上极进入；下支（黑箭头）起源于腹主动脉，从肾门进入。

3 讨论

肾动脉最常见为每侧各一条，但在不少病例中有额外肾动脉出现，凡不经过肾门入肾的额外肾动脉，不论起源如何，支数多少，均称为副肾动脉[2]，被认为是存留的胚胎内脏外侧动脉[3]，常来源于肾动脉本干及其分支、腹主动脉、髂总动脉及膈动脉等，多由肾上、下极进入肾脏。术前充分了解肾脏的血管解剖结构对泌尿外科腹腔镜肾脏切除、腹腔镜活体供肾肾移植手术，提高手术的成功率具有重要的意义。进入肾上、下极的副肾动脉多支配肾上段或下段，此时固有的肾动脉上段、下段支可能缺如或重复分布，手术前充分了解这种解剖变异，可以减少术后并发症发生。因为肾段之间无吻合支，肾移植需要证实的肾动脉变异是副肾动脉，被遗漏的副肾动脉的意外切断将导致移植肾的梗死，因此术前副肾动脉的检出有相当重要的临床价值。

目前，肾动脉的影像学检查方法，主要有MSCTA、MRA、DSA及超声检查。DSA具有显示血管清晰准确的特点，仍作为确诊肾动脉病变的“金标准”，但其最大缺点是具有创伤性，且不能明确肾动脉病变的解剖情况，不能显示肾动脉周围的组织结构。肾动脉的MRA检查，据文献报道[3-4]，采用3D TOF和3D CE-MRA技术，能较清晰显示肾动脉主干、部分分支和副肾动脉，但MRA的空间分辨率仍不够高，显示肾动脉分支和管腔小的副肾动脉有很大限度，不能显示肾动脉管壁和管腔情况。肾动脉的超声检查，影响探测成功率的因素较多，探测成功率不高，差异较大，且不能明确肾动脉病变的解剖情况，可作为简单的筛选方法。多层螺旋CT利用多排探测器技术，使其在Z轴方向上同时获得容积数据，而且由于MSCT采用更薄的层厚进行检查，在Z轴方向上增加了采样密度，可获得各向同性的图像，并消除了后处理图像中的部分容积效应伪影和阶梯状伪影，使我们在扫描后的图像后处理工作中获得空间分辨率明显提高的各种重组和重建图像[4,5]。其强大快捷的图像后处理技术使MSCT血管成像在各种血管成像中显示其独特的优势，成为一种能准确显示肾动脉变异和病变的有价值的检查方法。

16排螺旋CT的快速扫描性能可以保证在肾血管内造影剂浓度峰值时间内完成扫描；其超薄层扫描实现了“等体素”成像，即每一体索在冠状位、矢状位及横轴位三个方向均相等，保证了影像上任意层面空间分辨率的一致，真正做到了高分辨率的“各向同性成像”(isotropy imaging)，这使得不论是横断面的原始图像，还是重建后三维图像，都能更好地显示肾血管。MSCTA常用的图像后处理方法主要有MPR、MIP、VR等[6]；MPR是在横断面重建像的基础上，通过用任意截面截取的三维体积数据获得任意剖面的重组影像，可从不同角度观察和了解血管的形态和解剖关系。MPR是二维重建图像，没有前后结构的重叠，但对血管的延伸与走行不能很好显示。MIP是指对沿视角投影轨迹上的容积数据中的最大密度进行编码和图像重建。可真实反映血管的密度变化，对比度高，能区分血管壁钙化与充盈对比剂的血管腔，可显示细小的血管及血管病变的位置、范围。VR是使假定的投射线从给定的角度上穿过扫描容积，并将扫描容积内全部像素总和的投影以不同灰阶的形式显示。结合深度、表面遮盖显示技术、多角度旋转技术及适当的密度切割技术，对不同结构的色彩编码和使用不同的透亮度，可同时显示表浅或内在结构的影像，使VR图像给人以较强的三维立体感。可显示脏器、病灶、血管结构间的三维空间关系，但不能显示血管腔内情况；是最接近常规血管造影的显示方法。本组共有75支ARA中共有71支MIP图像清楚显示ARA的大体解剖走行，4支ARA显示不清；VR图像中，68支显示ARA的解剖走行，7支显示不清；而主要原因是ARA直径纤细，对比剂充盈不良;而需薄层横断图像加以确定。

综上所述，MSCTA可直观地、准确地显示肾动脉变异;肾动脉成像的各种后处理技术中，MIP可显示细小的血管及血管病变的位置、范围,VR对肾脏及血管的解剖结构及其相互关系的清晰显示;因此MIP和VR两者联合应用对肾动脉变异显示最佳；MPR亦有很好的辅助作用。MSCTA血管成像技术它可以在术前诊断、手术方案决断及术后疗效评估等方面部分替代DSA。

[1]张龙江,包颜明,杨亚英.多层螺旋CT血管成像[M].昆明:云南科技出版社,2004.153-161.

[2]韩永坚,刘牧之.临床解剖学丛书:腹盆部分册[M].北京:人民卫生出版社,1994.376-377.

[3]夏同礼.现代泌尿病理学 [M].北京:人民卫生出版社,2002.40.

[4]杨京川,范占明,罗凌飞,等.3D TOFMRA诊断.肾动脉狭窄的价值[J].中国医学影像学杂志,1999,7:291-292.

[5]Dong Q,Schoenberg SO,Carlos RC,et a1.Diagnosis of renal vascular disease MR angiography[J].Radiographics,1999,19:1535-1554.

[6]吴春根,周康荣.多层螺旋CT血管造影术[J].临床放射学杂志,2002,5:397-399.