不同麻醉方式对老年胃癌患者围术期应激反应及血流动力学的影响

姜全威,熊庆华,张婧杰,辛险峰,左会明

(1.佳木斯大学 2006级研究生,黑龙江佳木斯 154007;2.佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003)

比较连续硬膜外阻滞复合气管内全麻和单纯气管内全麻两种方法在老年胃癌根治手术患者围手术期血流动力学的改变。为老年胃癌根治手术选择一种适当的麻醉方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例老年胃癌患者,年龄60～ 75岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ。术前经病理检查确诊为胃癌,均排除心、肺、肝肾器官功能异常,血红蛋白浓度大于90g/L,无凝血功能异常,近期未使用抗凝药、止血药和抗纤溶药物史。所选患者随即分成二组,连续硬膜外复合气管内全麻组(E+ G)和单纯气管内全麻组(G),每组 30例。 E+ G组术后采用病人自控硬膜外镇痛,维持疼痛模拟评分3分。分别于麻醉前 (T0基础值),插管后两分钟(T1),术中探查时 (T2),拔管后 2min(T3),四个时段采静脉血检测血管紧张素Ⅱ (AⅡ)各个时期的变化。所有患者围术期监测心电图(ECG),心率(HR),血氧饱和度(SPO2),桡 动脉压 (SBP/DBP)。

1.2 麻醉方法

病人进入术室后,常规连接多功能监测仪,监测无创动脉血压(NIBP),心率(HR),心电图(ECG),肢端脉搏血氧饱和度(SPO2)。与右上肢前臂建立静脉通路,连接复方氯化钠溶液。常规换钠石灰,麻醉前30min与静脉通路给咪达唑仑0.05～ 0.1mg/kg,阿托品 0.01～ 0.02mg/kg。G+E组患者行硬膜外 T8～ 9穿刺,给予 2%利多卡因 3mL,平面出现后 ,经面罩纯氧吸入约 5min后,开始麻醉诱导,静脉给予芬太尼3μ g/kg,丙泊酚 2mg/kg,琥珀胆碱 1mg/kg快速诱导,进行气管插管 ,接麻醉机,吸 100%纯氧,潮气量8mL/kg,呼吸 12次 /分,呼吸比1:2,切皮前硬膜外再予 1%利多卡因7mL。麻醉维持:用丙泊酚靶浓度 1.6～ 4.5 μg/kg输注,瑞芬太尼靶浓度,维库溴铵 2μ g/kg◦ min微量泵泵人。手术结束前 30min停止输注维库溴铵,手术结束缝合皮肤完毕后即刻停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。硬膜外 1%利多卡因每半小时追加 5～ 7mL。监测呼吸末二氧化碳分压,并据此来调整潮气量和呼吸次数,使其保持在 30～ 40mmHg。同时监测心率、无创动脉血压等血流动力学指标。

1.3 统计学分析

应用 Spss12.0统计学软件进行所有数据的统计和分析。实验数据为以均数±标准差± s)表示。对组间资料的比较采用配对样本t检验,对组内资料的比较采用单因素方差分析及相关分析。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

血管紧张素Ⅱ (AⅡ ),心率(HR),桡动脉压 (SBP/DBP)与麻醉诱导前相比,二组插管后 2min A2水平均高于麻醉诱导前水平,差异有显著性 (P＜0.05),两组组间相比差异显著性 (P＜0.05),其中 G组明显高于E+G组。G组全麻诱导及维持同 E+G组。E+G组术毕行硬膜外自控镇痛,镇痛药物为 0.12%罗派卡因和 50μ g/mL吗啡。

表1 组间一般资料比较(±s)

表2 两组患者血浆 AⅡ的变化(±s,pg/mL)

表2 两组患者血浆 AⅡ的变化(±s,pg/mL)

与麻醉诱导前比较,组内差异有显著性#P ＜0.05,## P ＜0.01;与 E+ G组相应时间点比较,组间差异有显著性▾P ＜0.05。

表3 两组患者血压、心率变化 ±s)

表3 两组患者血压、心率变化 ±s)

与麻醉诱导前比较,组内差异有显著性#P＜0.05,##P＜0.01;与 E+ G组相应时间点比较,组间差异有显著性▾P＜0.05。

3 讨论

应激是神经、内分泌、免疫等参与的 一种合并众多生理机制的非特异型情绪反应,外科创伤的范围及严重程度是引起应激反应的重要原因,对应激反应的调控是麻醉的一个重要内容[1],麻醉镇痛不全和内脏牵拉刺激可直接使肾素-血管紧张素-醛固酮系统[2],同时通过神经系统使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋,这是机体应激反应的重要表现[3]。全身麻醉和硬膜外麻醉均不能完全抑制手术对应激反应,从表2可以看出,与麻醉诱导前相比,两组患者插管后,手术探查时,血浆紧张素Ⅱ均有不同程度增高,说明全麻复合硬膜外阻滞比单纯全麻较好的抑制手术应激反应。应激小可以手术患者更安全,平稳的度过围手术期,更好的维护患者的身心健康,这对老年尤其重要。就血流动力学来说,单纯全麻各项波动大,硬膜外复合全麻能保证血流动力学的稳定和平衡,最大限度的减轻了强应激对生理功能的干扰。胃癌根治术采用连续硬膜外阻滞复合气管内全麻对麻醉术中血流动力学,血管紧张素的升高幅度较单纯气管内全麻小,表明联合麻醉抑制手术应激较单纯全麻明显,特别是在气管内插管时和手术结束病人苏醒期,但这种抑制作用是不完全的。硬膜外阻滞能减少全麻药用量 ,使病人早清醒,早拔管 ,减少术后疼痛和并发症,并有利于术后镇痛的应用。

[1] Naito Y,Tamai S,Shingu K,et al.Haem odynamiceffects of induction of general anaeshesia with propofo;during epidural anaesthesia[J].Can J Anaesth,1998,45:1061-1065

[2] 吴钰主编.实用麻醉学 [M].上海:上海科学技术出版社,1976,384

[3] 徐旭仲,苏尔瞻,余徽萍,等.不同麻醉方法对血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇水平的影响 [J].中华麻醉学杂志,1995,15(12):546-547