运用输液鱼骨图改善老年病人浅静脉留置护理质量的研究1)

吴秀菊,程 云

运用输液鱼骨图改善老年病人浅静脉留置护理质量的研究1)

吴秀菊,程 云

老年人作为一个特殊人群,随着年龄的增加,在生理上发生改变,不但输液的难度增加,老年人还可因感觉功能和认知能力的下降对一些医疗护理操作产生无助和不安的心理状态[1,2]。而浅静脉留置输液作为一项先进的静脉输液技术在应用于老年病人时仍出现不少问题。本研究采用自身前后对照,根据老年病人生理、心理特点应用输液鱼骨图来改进老年病人浅静脉留置输液管理,以提高临床上老年病人静脉输液护理质量。静脉输液鱼骨图是BD公司为临床护理人员提供的一套较为系统的静脉输液管理程序,它从8个方面,即治疗方案的评估、病人情况的评估、穿刺部位的评估、穿刺工具的选择、执行穿刺者、穿刺部位的准备、静脉输液工具的应用以及护理、维护及管理来进行控制,使病人获得最佳的输液治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年12月—2009年2月在上海市某三级甲等医院急诊观察病房采用方便取样法选取行外周静脉留置针输液病人31例。入选标准：①老年人(年龄>60岁);②静脉输液疗程>24 h;③每日输液时间>4 h;④病人知情同意。排除标准：①使用强刺激性、腐蚀性药物的病人;②肢体水肿、穿刺部位有皮肤病及感染征象的病人;③昏迷、意识不清、沟通严重障碍的病人。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 采用自身前后对照试验。病人被纳入后,按常规浅静脉留置输液2例次,作为常规组。然后按程序化的浅静脉留置输液2例次,作为干预组。

1.2.2 程序化的外周静脉留置针护理方法 以鱼骨图(见图1)为指导,外周静脉留置针置管与维护流程为基础,针对老年病人的静脉特点实施输液护理。

图1 BD DecisⅥTM鱼骨图

1.2.2.1 输液前评估 ①评估治疗方案,了解输液的目的、药物特性,选择适当的输液速度,合理安排输液顺序,注意药物配伍禁忌;②评估病人情况,包括病人年龄、性别、诊断、疾病状态、活动状况、全身皮肤状况等;③评估穿刺部位,本研究选用手背或前臂且直径≥3.0 mm的静脉,以便于观察。

1.2.2.2 静脉穿刺 选用 BD IntimaⅡ 24G(0.7 mm×19.0 mm)留置针。由同一名有丰富临床经验的护士实施置管操作。穿刺置管过程基本与常规相同,但在整个过程中始终保持局部皮肤紧绷,即手背置管者护士左手握病人4指(除拇指)并向下压,使腕部弯曲,以绷紧皮肤[3];前臂置管者则以左手3指握于前臂,用拇指和食指将欲穿刺部位皮肤上下绷紧。

1.2.2.3 导管维护 留置针置入后用3M公司的TegadermTM(6 cm×7 cm)无菌透明敷贴行无张力粘贴,而后使用医用胶布进一步固定留置针和输液管,最后用弹力绷带加以辅助固定,松紧度以病人无紧缚感为准。若发现敷贴或绷带有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损及脱落时予以更换。每日输液前用0.9%氯化钠溶液5 mL冲管,输液结束封管,并采用脉冲式冲洗法。

1.2.2.4 健康教育 向病人及家属系统介绍外周静脉留置针和输液时的注意事项,包括外周静脉留置针的特点、输液前的准备、输液时注意事项、输液后的自我观察以及发生并发症时的一些处理方法,并随时主动提供信息,回答病人的疑问。

1.2.2.5 导管拔除 发生以下情况时须拔除导管：①发生并发症征象;②放置4 d后;③治疗结束;④疑似被污染。

1.2.3 评价指标 ①客观数据：包括病人一般情况和疾病状态的评估;②主观数据：包括穿刺疼痛程度(采用面部表情量表[4])、留置时间、对留置针输液的接受度(从病人的角度与钢针输液比较,分为很好、好一些、差不多、不如钢针、宁愿用钢针,分别计5分～1分)。

1.2.4 统计学分析 将数据录入SPSS16统计软件进行统计分析,用Excel2003制作统计图。

2 结果

2.1 病人一般状况 行浅静脉穿刺病人31例,男15例,女16例;年龄65岁～97岁(80.87岁±6.69岁);学历：小学5例,初中24例,高中1例,大学1例;意识状态：清醒28例,嗜睡3例;入院诊断：呼吸系统疾病13例,脑血管疾病5例,心血管疾病5例,外周血管疾病4例,尿路感染3例,消化系统疾病 1例。留置针穿刺皆为一次成功,两组各穿刺62例次。

2.2 留置针穿刺疼痛程度 两组穿刺疼痛程度经等级秩和检验,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组穿刺疼痛程度比较 例次

2.3 留置效果 两组留置时间为2 d～4 d,常规组留置时间3.34 d±0.79 d,干预组3.85 d±0.44 d。经配对秩和检验,差异有统计学意义(z=-4.20,P<0.05)。

2.4 非正常拔管 常规组非正常拔管39例次(62.90%),干预组非正常拔管22例次(35.48%),两组比较,差异有统计学意义(χ2=9.33,P<0.05)。

2.5 病人对留置针的接受度 与传统钢针相比较,病人对外周静脉留置针的接受程度见表2。经等级秩和检验,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人对外周静脉留置针的接受程度 例

3 讨论

3.1 程序化的浅静脉留置针输液护理 浅静脉留置输液在美国、澳大利亚等发达国家已经成为医院中进行补液、给药、输注血制品以及肠外营养的常规途径[5,6]。在我国应用也已经超过20年。作为一项完整的护理操作技术,它应该有一整套的操作程序来对效果质量进行控制。输液鱼骨图从护理程序的角度向我们提供了一个系统的静脉输液护理过程,有助于对老年病人浅静脉置管进行规范化操作,并合理选择穿刺部位及工具,对置管进行正确固定,输注完毕行有效冲管,输注过程中进行监控护理并记录[7],使我们可以从老年人的特点来对临床老年病人进行浅静脉留置输液的护理管理。本研究根据上海护理学会编写的《静脉输液置管与维护指南》选择4 d为最长留置时间,采取程序化的浅静脉留置输液护理干预措施,降低了非正常拔管率(P<0.05),使干预组平均留置时间在一定范围内有所延长(P<0.05)。对于留置时间一般推荐3 d(《输液治疗护理实践标准》[8])。有学者认为留置3 d～4 d感染发生几率及其给病人所带来的不适感不会增加[9]。临床上有病人指出用静脉留置针如果只能保留1 d～2 d,则宁愿使用钢针,因为其价格明显高于传统输液钢针。因此,浅静脉留置针要在临床上普及不但要求留置针在输液性能上超过传统的静脉输液钢针,还要在成本上得到病人的认同。在完善和规范浅静脉留置针护理的前提下尽量延长留置针保留时间,减少各种并发症的发生。

3.2 改良穿刺方法,减轻置管疼痛 步入老年期,神经功能退化,痛觉敏感性有所下降,但相应的老年人的痛域值亦会下降,所以一旦感觉疼痛则叫常人难以忍耐。在实施外周静脉留置针穿刺时,尤其是向静脉血管内推送套管时疼痛较为明显,这也是导致一些病人不愿使用静脉留置针的原因之一。本研究采用改良的穿刺和送管方法,主要是在穿刺时沿肌肉纹理绷紧皮肤,送管时依然保持皮肤的紧绷状态,使穿刺和送管方向都与肌肉纹理一致,减小皮肤及皮下组织皱褶给置管带来阻力而增加痛感。而常规的握拳使皮纹呈横向走行,增加进针阻力,加重疼痛,套管完全置入的过程亦延长了疼痛时间[10]。同时老年人静脉血管失去外周组织支持并变得容易滑动,这一方法又有助于固定血管,提高穿刺成功率[11,12]。

3.3 完善健康教育,提高病人依从性 老年人随着年龄的增长认知功能有所退化,当患病时老年人对疾病的焦虑和不安程度要强于普通成人。这就要求医护人员在实施医疗措施时对病人做好详细的解释和指导,同时也可以对病人的主要照顾者做相应的健康教育。本研究从外周静脉留置针的优点、应用于静脉输液时的注意点、自我观察和一些保证输液顺利完成的方法向病人及家属进行详细的介绍和解释,并随时进行指导,解决病人在输液过程中遇到的问题。干预组病人对外周静脉留置针的接受度明显高于常规组(P<0.05),有77.4%的病人认为使用留置针输液要优于传统的钢针。因此,虽然护理人员日常护理工作十分繁忙,仍希望能够增加与病人交流时间,为病人提供详细的解释和有用的治疗护理措施以及自我照护方法,以减少病人对疾病和治疗护理措施而产生的心理上的不良反应,提高病人的依从性。

总之,以输液鱼骨图为指导,进行老年病人浅静脉留置输液的护理管理。通过对老年病人的全面评估,根据老年病人的特点实施浅静脉输液护理,可以显著提高老年病人临床浅静脉输液质量。

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Study on applying fluid infusion fish-bone diagram to improve nursing quality of elderly patients accepting superficial venous needle detaining

Wu Xiuju,Cheng Yun(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

[目的]提高老年病人浅静脉留置针输液质量。[方法]以输液鱼骨图为指导,对老年病人进行程序化的浅静脉留置输液护理管理。采用自身前后对照法,通过个体化的评估、改良穿刺送管方法、加强浅静脉输液护理和健康教育等干预措施,比较干预前(常规组)、干预后(干预组)留置时间、非正常拔管率和病人对留置针接受程度。[结果]纳入 31例病人,实施浅静脉导管留置124例次,干预前后各62例次,干预组比常规组留置时间延长(P<0.05)、非正常拔管率降低(P<0.05)、穿刺置管疼痛程度明显减轻(P<0.05)、病人对浅静脉留置针的接受度有所增加(P<0.05)。[结论]应用输液鱼骨图实施程序化的浅静脉输液护理,提高了浅静脉输液护理质量。

老年人;鱼骨图;浅静脉;留置针;输液;护理质量

R472.9

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.022

1009-6493(2010)1A-0049-03

1)为卫生部卫生技术评估重点实验室开放基金资助,编号：CHT A2005-02。

吴秀菊(1982—),女,上海人,硕士在读,从事护理管理研究,学习单位：200040,复旦大学附属华山医院;程云工作单位：200040,复旦大学附属华东医院。

2009-06-01;

2009-10-17)

(本文编辑 李亚琴)