中枢神经损伤后足下垂的康复护理

郝丽 于琼 牟旭娜

(山东省枣庄矿业集团公司中心医院 山东 枣庄 277011)

足下垂是昏迷、瘫痪、下肢功能障碍、长期卧床患者常见的并发症,预防和矫正足下垂是对此类患者护理的重点。2006～2008年我院在神将内科、ICU、神经外科对足下垂患者进行早期康复护理干预,收到较好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 足下垂患者 168例,男 106例,女 62例,年龄44～83岁。脑出血 70例,脑损伤 50例,脑梗死 37例,脑肿瘤 11例。将以上患者随机分为观察组 88例,男 57例,女 31例,年龄41～81岁,平均住院天数 118d。对照组 80例,男 48例,女 32例,年龄 46～80岁,平均住院天数 104d。两组患者在年龄、性别、病情轻重、住院天数等方面,经统计学检验差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 观察组,在患者病情稳定的情况下早期介入康复护理。对照组给予常规护理。

1.3 评定方法 踝关节活动度检查:可通过手法或测量仪器最后的调节度,或患者自主活动踝关节,测量是否达到背屈 20°为有效,跖曲 45°为显效[1]。

1.4 结果 两组患者关节活动改善情况见表 1。

表1 两组足下垂患者入院至出院关节活动度比较(例)

2 康复护理

2.1 良肢位的摆放 良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现,保持关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位[2]。要求下肢为屈曲位 -髋、膝于屈曲位。髋关节、膝关节下各垫一软枕,踝关节于中立位,背曲 90°,脚掌下垫枕或用足托板,避免棉被压迫脚背。

2.2 被动运动 神经肌肉促进技术是改善小腿后侧肌群痉挛及小腿外侧肌群肌力的有效方法。针对小腿前、外侧肌群,常采用 Rood技术,即利用多种感觉刺激促进外周感觉恢复,提高肌肉的控制能力。方法:①缓慢挤压小腿三头肌肌腹,以缓解其痉挛。②触觉刺激 -快速擦刷或叩击胫前肌,引发胫前肌的收缩。③缓慢牵拉小腿三头肌。④温度刺激-用冰块快速擦刷足背皮肤 3～5秒种或用足趾夹住冰块,具有抑制腿三头肌痉挛,诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用。⑤软毛刷沿小腿前外侧逆毛孔方向擦刷多次,亦有利于胫前肌的兴奋。

2.3 主动运动

2.3.1 采用 PNF技术缓慢反转和缓慢反转技术。胫前肌和小腿三头肌交替、缓慢、节律性向心性收缩,反复多次。使肌兴奋、抑制交替转换,使小腿三头肌交替放松,胫前肌收缩,并在收缩终点保持一段时间。反复多次,可适当抗阻,抗阻加在肌力较弱的胫前肌上,提高其兴奋性,加强肌肉的收缩。

2.3.1.1 反复收缩技术。重点训练胫前肌的收缩活动(主要强调关节的单方向活动),配合主、被动牵张活动,以改善该组肌群的肌力。①1～2级肌力:通过主动、被动的踝趾屈活动,牵拉无力胫前肌肌群作出应答反应,产生踝背伸活动后稍作对抗,在完成活动范围后保持 10秒左右。②3级肌力:在踝关节主动背伸活动中任何一点附加快速的反方向牵拉,通过牵拉强化胫前肌收缩。

2.3.1.2 可动性技术。训练踝关节功能启动活动和控制。①节律性启动:用于小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难。先让患者充分放松,康复护士进行踝关节被动活动多次,然后患者主动踝背伸的同时,康复护士给予一定的助力或稍加抗阻完成活动。②保持-放松 -主动活动:因胫前肌肌张力较低而无法踝背伸启动时,则被动将踝置于踝背伸位,要求患者保持或稍作等长抗阻,然后让患者放松,这时康复护士给予快速的踝趾曲牵拉后,再让患者主动完成踝背伸动作。

2.3.2 胫前肌的力量训练。①患者仰卧位,双膝下垫一枕头使之微屈,以健肢做示范,做背伸和外翻动作。②坐位下患者屈膝90°,双脚跟着地,患侧脚掌应尽可能抬高,交替做脚掌击地动作。③立位下,患者健侧负重,患者在屈髋屈膝状态下练习踝背伸和外翻。④步态分解练习,当患腿向前迈出时,尽可能使脚跟着地。注意不要用力过猛,以免引起下肢异常痉挛模式。肌力练习和神经促通技术可配合进行。

2.3.3 肌肉牵拉技术。①被动牵拉小腿后肌群是暂时缓解肌痉挛的有效方法。小腿后肌群非常强大,发生痉挛后,徒手牵拉往往既费力又难以达到预期的效果,因此只对不能站立的或痉挛早期的患者使用。②对于能够站立的多采取站楔形板,患者患脚踏在斜面上呈背伸位,重心向患侧移,借助于自身体重来牵拉小腿后肌群。一般持续牵拉至少 20～30分钟,楔形板的坡度应根据挛缩程度来调节。

2.4 功能性电刺激(FES) 主要通过低频脉冲刺激腓总神经,产生胫前肌的收缩,防止胫前肌肌萎缩,改善肌肉收缩状态,同时利用胫前肌收缩产生的交互抑制效应,抑制屈趾肌的痉挛。正常情况是由腓总神经支配踝背伸,腓总神经发出浅深两支,分别支配小腿前群肌(如胫前肌)和小腿外侧肌群(腓骨长、短肌)刺激腓总神经,可使胫前肌和腓骨长短肌收缩,产生踝背伸和外翻。患者可采取坐位或卧位,支起患肢,微屈膝。两块电极,一块置于腓骨小头后外侧,另一块置于胫前肌运动点上;调节输出强度,以能引起足背伸和外翻且患者能耐受的程度为准(一定要考虑到患者的感觉障碍问题)。FES可引起患肢肌肉被动收缩,防止肌萎缩和关节挛缩,提高神经对肌肉的支配能力。但 FES治疗后 1小时,大部分作用即消失,因此需反复进行,一般一天 2次,每次 25分钟。

2.5 足下垂矫形支具的使用 其既能将足下垂矫正,又可以抑制屈趾肌痉挛。对改善患者步态作用很大,对那些足下垂无法治愈的患者可以终身穿戴。矫正足下垂的用具很多,可根据患者的情况进行制作[3]。

3 讨论

中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一,系痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分,亦是制约步态及步行能力的重要因素。足下垂是高位中枢神经损伤造成的运动障碍,以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高,痉挛所制。制动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主动特性的改变,包括肌肉纤维类型、交叉桥结缔组织的改变,肌小节的丧失,水分的丧失,胶原沉积和粘滞性的改变,造成肌肉僵硬、张力增高,构成了关节活动阻力增加的因素[4]。如果小腿三头肌持续痉挛得不到牵伸而致跟腱挛缩,将使得可逆性足下垂变为不可逆性足下垂。此外,由于患者长期制动,小腿前肌群(胫前肌)及外侧肌群(腓骨长短肌)激活不足。肌肉出现废用性肌萎缩,导致足背伸肌群张力减退、足背伸困难。这种足背伸趾屈肌间肌力的不平衡,使得患者足下垂。内翻及足跟不能正常着地;而显得患侧下肢较健侧“长”,同时由于膝伸肌痉挛使得膝屈曲不充分,导致典型的代偿性“划圈步态”。这对患者行走、上下楼梯及日常生活是很不利的。因此,纠正足下垂,打破伸肌痉挛模式,使踝部产生主动性踝背伸,对纠正步态,提高步行能力有很大意义。因此,急性期康复护理是预防足下垂的重要环节,对生命体征平稳、症状无进展、神志清醒的患者 48～72小时即可进行康复护理。对昏迷患者和重症监护的患者,只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定,也可以被动活动瘫痪的肢体,以维持正常的肌张力、关节活动度和预防废用性萎缩。进行康复护理时应注意患者的病情变化,以便随时调整方案。

偏瘫患者踝关节功能恢复长达 6～12个月,有些患者可能终生遗留足下垂,胆大多数功能的恢复都发生在头 3个月内。因此应及早介入康复护理,采取各种综合治疗手段提高患者的功能,将其功能障碍减小到最低极限。

[1]吴 爽,张玉珍.CPM康复仪对踝关节功能恢复的影响及护理[J].川北医学院学报,3003,18(2):110

[2]解得利.现代康复护理[M].北京:科学技术文献出版社,2001.1

[3]范振华,周士枋.实用康复医学[M].南京:东南大学出版社,1998.505-506

[4]黄永禧.中风患者运动再学习方法的原理应用[J].中国康复医学杂志,1996,11,(4):184