结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的26例临床分析

刘铁强

(湘潭市韶山医院 湖南韶山 411300)

甲状腺疾病国内外发病率均较高,结节性甲状腺肿合并慢性甲状腺炎占首位,依次为腺瘤样结节、孤立性假囊肿、甲状腺癌。当其与甲状腺癌合并存在时临床不易诊断,甚至术中也易漏诊。本文结合26例临床病例进行分析,旨在探讨两者并存的临床特点、早期诊断要点及治疗原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收集2005至2009年我院收治的经病理证实的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者共计26例。同期结节性甲状腺肿共计626例,甲状腺癌共计155例。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例占上述二者比率分别为4.1%、16.7%。男:女=1∶4.13。年龄l0～67岁,平均41.2岁。全部26例病例均以颈部肿块或颈粗为主诉而就诊。本组行2次手术者l5例。

1.2 辅助检查

术前26例行甲状腺功能检查仅有l例FT340.2pmol/L,FT4130pmol/L,考虑继发甲亢。术前均行B超检查,显示甲状腺内部回声呈多样化,以混合性回声为主(53.7%)。本组术前行CT检查3例均提示气管受压。术前行ECT检查2例,均报告为“凉结节”。本组术前经细胞学诊断2例,病理类型为乳头状癌、未分化癌各1例。另有5例经外院手术病理切片诊断后转入我院手术治疗。术后病理诊断以结节性甲状腺肿合并乳头状癌占65.4%(17/26)为主。

1.3 治疗

治疗方式以患侧叶甲状腺全切除+对侧叶甲状腺次全切除+甲状腺峡部切除+患侧颈淋巴结清扫为主占61.5%(16/26,包括再次手术病例);患侧叶甲状腺全切除+对侧叶甲状腺次全切除+甲状腺峡部切除占27%(7/26);因肿瘤广泛浸润行姑息性肿物切除、气管切开2例;单纯肿物劈开、气管切开置管1例。

1.4 术后随访

表1 不同年代结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的比较

本组17例术后获得随访,失访4例,随访率76.4%。随访时间3个月～6年不等。仅1例于术后2年复发,行再次手术,效果良好。3例分别于术后3～l1个月死亡,其中2例因肺及胸膜转移死于肺功能衰竭;l例未能切除肿瘤者术后带气管套管出院,因自行拔出气管套管窒息死亡。目前健在的患者82.3%(14/17)能坚持服用左旋甲状腺素片,每日50～150μg。未见甲状腺功能及形态的异常表现。

1.5 统计学方法

计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 讨论

2.1 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌发病趋势及原因

近年可见结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的报道。对比我院1999～2004年的类似研究发现某些特点(表1)。

本组资料中结节性甲状腺肿并存甲状腺癌发生率后一个时间段较前者增加了近8个百分点。男女比例及平均年龄基本不变。病程仍然较长。本组资料亦发现近年结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的发生率(占同期甲状腺癌的16.7%)有增高的趋势。考虑与甲状腺癌近年检出率增高有关。结节性甲状腺肿是否是1种癌前病变,两者有何因果关系,目前在学术界仍存在分歧。

2.2 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断

2.2.1 临床表现 甲状腺癌早期缺乏特有的病史和临床体征,术前确诊率低。本组26例分化型癌所占的比例达92.3%(24/26),以颈部肿块或颈粗前来就诊,除2次手术者有明确病理及术前细胞学检查外,其余病例多数术中快速病理明确病变性质。一般认为,病史较长的甲状腺结节迅速增大,肿块坚硬固定或周围淋巴结肿大,或伴声嘶等症状者提示有甲状腺癌的可能。由于结节性甲状腺肿中的甲状腺癌的病理类型以乳头状癌、滤泡癌及混合型腺癌为多,癌症所表现的颈部淋巴结肿大、短期快速增大等临床症状不明显,故往往被结节性甲状腺肿的征象所掩盖,因而术前诊断困难。

2.2.2 辅助检查 甲状腺功能大多数无异常表现,实验室检查多无异常。本组中仅1例有FT3、FT4增高,术前诊断结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进。而甲状腺癌诊断中较有意义的甲状腺球蛋白抗体TGA无一例有异常增高,因此,血清学、免疫学检查难以达到预诊的目的。本组B超显像多为混合性回声,超声对囊实混合、多结节并存的病变很难做出定性诊断。对一些难于取材而临床上又不能排除的部位,B超引导下行细针穿刺检查可作为1种补充手段,但其准确率各家报道不一,约为75%～95%左右。本组26例患者中仅3例术前进行CT检查。我们体会由于CT、MRI检查费用较昂贵,近期很难普及。但对于巨大甲状腺肿晚期病例较适合,可了解深层器官如食管、气管和淋巴结受累情况及确定肺、纵隔和骨骼的远处转移。所以可选择使用。曾有人回顾分析l9例结节性甲状腺肿并甲状腺癌的患者术前均作同位素扫描,显示为“凉”结节或“冷”结节者最终病理证实为甲状腺癌者在10%～25%之间。本组资料26例患者仅2例术前作核素扫描回报为“凉结节”,因此我们也认为同位素扫描对本病的诊断价值不大。必要时进行高分辨率彩超引导下细针穿刺细胞学检查。但本组病例在诊治中未能充分应用,术前行穿刺细胞学检查者仅2例,应引以为教训。

2.3 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的治疗

对高度可疑或已明确诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例,手术切除是唯一的治疗方法。术式应根据合并癌肿的大小、病期及组织类型来确定。本组对再次手术病例和已明确诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的17例患者采用了息侧叶甲状腺全切除+峡部切除+对侧叶甲状腺次全切除+患侧功能性颈淋巴结清扫术。随访资料证实取得了良好的治疗效果,目前尚未见复发者。本组病例术后淋巴结阳性检出率为70.6%(12/17),提示对术前检查已有淋巴结肿大者,或再次手术病例不能明确淋巴结肿大是炎症所致,或为转移性淋巴结肿大时,做功能性颈淋巴结清扫是非常有必要的。本组资料有完整随访资料者13例,其中合并乳头状癌8例,均健在。并且90%患者能坚持服用左旋甲状腺素片。而行姑息性手术的2例(包括末分化癌、髓样癌)均于术后1年内死亡。甲癌术后均应常规终生服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片。我们认为可根据患者年龄和实验结果调控用药。本组资料左旋甲状腺素片服药量50～150μg较为合理。

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