强化他汀类药物治疗对老年非ST段抬高型急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中的心肌保护作用

叶 飞,邵 杰,陈绍良,徐 兢,尤 威,朱中生,张俊杰,林 松,田乃亮,刘志忠,常 芸,段宝祥

与冠状动脉介入治疗相关的心肌损伤并不少见,即使仅有轻度的介入术后的心肌酶升高,也会影响预后,增加随访期间的死亡率[1,2]。虽然这些心肌损伤大多无临床症状,但有研究显示其发生率可以高达40%[3,4]。目前已有一些国外研究证实经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)术前的强化他汀类药物治疗可以降低PCI术中的心肌损伤,但多数使用的剂量较大,国人一般难以接受;其次尚缺少在国人的研究数据;随着国内介入治疗数量的增加,对于老年非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome,NSTEACS)患者PCI术前强化抗血小板、抗凝治疗已成共识,但斑块的易损性是导致急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的根源,本研究旨在通过PCI术前短期的强化他汀类调脂治疗,以期增加PCI术中的心肌保护作用。

1 对象与方法

1.1 对象 2005年10月至2007年4月,92例连续住笔者所在医院准备PCI治疗的老年NSTEACS

患者,发病1周内,入选标准为按照ACC/AHA危险分层诊断为高危或极高危的老年ACS患者,随机分为强化组共47例,年龄 61～76(66.5±7.3)岁;和对照组共45例,年龄 61～74(64.8±6.5)岁;其余药物治疗两组类似,后行PCI治疗,术前均再次服用300 mg负荷剂量的氯吡格雷。主要观察指标为术后8、24 h的肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平的变化、30 d的主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE,死亡、再发心肌梗死、再次血运重建)。排除标准为ST段抬高型心肌梗死,心肌酶尚未降至正常水平的NSTEACS,活动性肝病,肾功能不全失代偿期,严重心功能不全(左室射血分数＜30%),正在使用强化他汀类药物或其他他汀类药物治疗以及不愿参加该研究者。

1.2 方法 强化组患者于PCI术前使用阿托伐他汀40 mg/d预处理3～5 d,而对照组PCI术前仅使用阿托伐他汀10 mg/d预处理3～5 d,其他的药物处理两者无显著差异(表1)。两组患者在PCI术前12 h内再次使用300 mg负荷剂量的氯吡格雷,术中使用普通肝素100 μ/kg,所有患者均未使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,PCI术的成功标准为介入部位残余狭窄＜20%,TIMI血流3级,局部无夹层、血栓、无边支丢失、无远端栓塞等。

表1 强化组和对照组的主要临床特征

1.3 观察终点 首要临床观察终点为术后8h、24h的心肌酶变化;与PCI相关的心肌梗死定义参照最新ACC/AHA关于心肌梗死的定义,确定PCI术后CK-MB超过正常高界3倍者定义为PCI相关的心肌梗死[5]。次要终点为PCI术后30 d内的MACE和与他汀类药物相关的肝脏损害、肌痛的发生率。

1.4 统计学处理 计量资料以¯x±s表示,组间比较使用t检验;计数资料以百分数表示,组间比较使用χ2检验;所有数据均采用SPSS11.0软件进行统计学处理,P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

两组的冠状动脉基本情况无显著性差异,PCI治疗的成功率两组无显著性差异(表2)。

两组的介入即刻成功率均为100%,但强化组的PCI术后24h的心肌酶峰值显著低于对照组,而且峰值超过正常上限3倍的比例也低于对照组(表3,4)。

表2 强化组和对照组冠状动脉介入特征的比较

表3 PCI术后不同时间段心肌酶变化的比较(g/L)

30 d内的死亡率、再次血运重建比率均为0%,所以MACE发生率的差别主要在于围手术期心肌梗死的发生率,按照表4的结果,强化组要优于对照组(6.4%vs 17.8%;P＜0.05)。两组患者PCI前后的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平无统计学差异,两组患者均无肌痛的发生。

3 讨 论

PCI术中无症状的心肌损伤可以通过检测CKMB和cT nI水平的变化来诊断,其发生率在10%～40%[3,4];虽然大多数患者没有症状、心电图和心功能的改变[1],但仍然可以导致随访期间死亡率的增加[2]。老年ACS患者往往合并有高血压病、糖尿病、心功能不全、肾功能不全以及血脂异常、吸烟等多重危险因素,冠状动脉病变往往又存在弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、多支多处病变等,故PCI术中并发症的发生率较高;目前已经对老年,尤其是NSTEACS患者PCI术前强化的抗凝、抗血小板治疗非常重视,在减少PCI术中“慢血流、无血流”发生率方面有显著改善,但临床上常常忽视了一些无症状的PCI术后心肌酶增高的临床意义,而这些患者远期的MACE有显著的增高;一些研究已经证实术前强化的他汀类药物预处理可以显著改善长期预后[6,7],减少PCI术中的心肌损害,起到保护心肌的作用[8,9]。

短期的他汀类药物强化治疗并不能起到显著的降脂作用,也不能起到稳定和逆转斑块的作用,但已有研究显示他汀类药物的早期应用更早获益的基础是他的多效性,即改善内皮功能,抗炎作用、抗氧化和抗血栓作用等,故他汀类药物的预处理对于PCI术中的心肌损伤的保护作用可能是源自其调脂以外的作用[10,11],这些作用是独立于基础血脂水平之外的;而持续的PCI手术前后炎症状态会导致围手术期心肌死亡率的增加和远期MACE的增加[12,13],体外和体内的研究显示他汀类可以减少炎症效应,从而减少PCI术中心肌酶的释放,这可能与PCI术中远端血管微栓塞、血小板聚集和细胞黏附的减少相关[14,15]。

本研究显示,PCI术前短期的他汀类药物强化治疗可以显著减轻PCI术中心肌的损伤,表现在术后24 h的CK、CK-MB和cTnI水平较对照组有显著性的降低,超过正常上限的比例也显著性降低,结果是PCI相关的心肌梗死发生率显著减少,进一步可以改善30 d的预后,降低MACE的发生,而且肝脏损害、肌肉损害的不良反应未见增加,是一种有效的提高老年ACS患者PCI效果的简单易行的方法。

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