冠状动脉支架术后支架内亚急性血栓形成(附5例报告)

戴文龙,赵全明,米树华,田 磊,苏 工

冠状动脉支架内血栓(stent thrombosis,ST)形成是冠脉介入治疗的严重并发症,发生率在0.9%～1%[1],但预后很差,会导致1/3～1/2的患者死亡。根据支架植入的时间将ST分为急性:＜24 h、亚急性:1～30 d、晚期:1～12个月、非常晚期:＞1年血栓。在ST中,亚急性血栓(subacute thrombosis,SAT)占50%[1]。现将笔者所在科近4年来5例支架术后SAT患者的临床特点和治疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 见表1。2004年2月至 2007年1月共行冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者529例,其中5例术后发生冠脉支架内SAT。5例患者均为男性,年龄59～76(65±8)岁。

1.2 PCI治疗 见表2。5例患者术前24h氯吡格雷(clopidogrel)300 mg,阿司匹林(aspirin)100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。5例患者均为多支病变,共有12处靶病变,按美国ACC/AHA冠状动脉病变分型均为C型病变,其中1例为分叉病变,3例为慢性闭塞病变(chronic total occlusion,CTO),1例为闭塞病变;共植入15枚支架,其中1枚为金属裸支架(baremetal stents,BMS),其余均为药物洗脱支架(drugeluting stents,DES),术后残余狭窄均＜20%,血流TIMI 3级。5例患者在支架前均预扩张,2例患者在支架后进行后扩张。其中1例患者怀疑支架贴壁不良,但未做血管内超声检查,因病变迂曲钙化,使用和支架同尺寸(2.5 mm)的高压球囊不能通过支架,仅用普通球囊(2.0 mm)进行了24 atm的后扩张,认为支架膨胀良好,未再用高压球囊扩张。

2 结 果

支架内血栓治疗和结果见表3。5例患者在术后2～5 d出现症状。病例1分别于前降支(left anterior descening,LAD)放置DES,回旋支(left circumflex,LCX)放置BMS。术后2 d表现为不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris,UAP),晕厥,经冠脉造影证实为SAT(BMS形成SAT,而DES通畅),并行介入治疗,术后服用华法林,氯吡格雷150 mg/d,阿司匹林300 mg/d,定期查血小板聚集率,根据凝血酶原时间的国际标化比值调整华法林的剂量,治疗3个月后常规治疗,并安置心脏永久起搏器,6个月冠脉造影随访支架通畅。病例2在外地医院诊断为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)而死亡,未能冠脉造影,很可能为SAT。病例3表现急性左心衰症状,迅速转为心源性休克而死亡,未及时冠脉造影,也很可能为SAT。病例4为多支病变,2次心梗病史,LAD和右冠状动脉(right coronary artery RCA)同时形成SAT(图1,2),在PCI治疗后,加用华法林+培达(cilostazol)+氯吡格雷+阿司匹林四联治疗,并监测血小板聚集率变化,治疗6个月随访冠脉造影支架通畅。病例5心电图表现为下壁AMI,经冠脉造影证实RCA血栓形成,并行PCI治疗,术后给予欣维宁36 h,氯吡格雷150 mg/d,阿司匹林300 mg/d维持治疗1个月,然后常规治疗,6个月冠脉造影随访支架通畅。

表1 一般临床资料

表2 PCI资料

表3 SAT的治疗及结果

3 讨 论

ST是冠状动脉介入治疗的严重并发症,常危及患者生命,且其机制涉及多个因素,预防不是十分有效。文献认为ST形成与多种因素有关[2～4]:在不稳定性心绞痛和AMI等急性冠状动脉综合征状态下,斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加;阿司匹林和氯吡格雷应用不充分;左心功能不全导致的冠状动脉血流不畅;糖尿病、慢性肾功能不全者;以及支架本身因素,如支架的涂层,支架的材料,支架的设计以及支架的生物相容性。与BMS相比,DES通过抑制内膜的增生明显降低了支架内再狭窄的发生和以靶病变(或靶血管)血运重建为主的主要不良心脏事件的发生率,但随着DES的广泛应用,发现DES的ST的发生率令人担忧,西班牙的ESTROFA注册研究[5]显示,ST的发生率为1.2%,其中50%为SAT,且DES与BMS在早期的支架血栓的发生率没有差别[6,7]。本文1例患者就是同时置入DES和BMS,BMS形成ST,而DES通畅。

美国学术研究联合会(Academic Research Consortium,ARC)[8]将支架内血栓分为三类:(1)明确的(definite/confirmed)ST:临床出现急性冠状动脉综合征症状,造影明确的支架内血栓,或有尸体解剖证实支架内或支架近端和远端5 mm内血栓形成。(2)很可能的(probable)ST:有下列情况时考虑为很可能的支架内血栓:①任何30 d内发生的不明原因的死亡;②无论术后何时发生的植入支架的冠脉供应区域内与明确的心肌缺血相关的任何心肌梗死,而没有明显的其他原因,未经造影证实支架内血栓。(3)可能的(possible)ST:30 d内发生的任何不明原因的死亡。本文中3例患者经冠脉造影证实为definite ST,2例患者是因为条件制约的原因未能及时冠脉造影明确,但根据临床症状,考虑为probable ST。ARC认为术后30 d内发生的ST(急性和亚急性支架内血栓)主要与手术操作相关,如支架贴壁不良,残余夹层,支架未能完全覆盖病变等,Roy等[9]认为,LAD病变,分叉病变还有支架内再狭窄是ST的独立预报因子,5例患者均有LAD病变,于LAD发生SAT的有3例,靶病变均为C型病变,4例为闭塞病变,PCI术中均有预扩张,但只有2例患者有后扩张,其中1例病变迂曲钙化,后扩张高压球囊未能通过支架远段,回顾性阅片分析考虑为支架贴壁不良,但缺乏血管内超声检查。

笔者分析了5例SAT患者的情况,认为应该重视以下几点:(1)加强抗血小板药物的治疗和监测:接受阿司匹林加氯吡格雷常规抗血小板治疗者支架内血栓发生率 ＜1.0%[10],5例患者均常规服用阿司匹林、氯吡格雷治疗,但未能术前术后监测血小板聚集率(花生四烯酸,磷酸腺苷)的变化。术后对磷酸腺苷下降不显著的患者,尤其是LAD病变,AMI,糖尿病等ST高危患者,氯吡格雷加倍使用,或者加用华法林或培达三联治疗。但同时要监测出血倾向。在已经发生SAT的患者,怎样预防再次ST,笔者的经验是术中术后加用血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,术后华法林+双倍(阿司匹林+氯吡格雷)三联治疗或加上培达四联治疗。(2)合理选择PCI手术患者:Applegate等[11]认为,非适应证(“Off-label”)的使用 DES是 ST发生的高危因素,对于再狭窄病变、桥血管病变、左主干病变、开口、分叉和闭塞病变,以及合并糖尿病或多支病变的患者,可以建议外科冠脉搭桥。另外在PCI术中,尽可能在血管内超声指导下放置支架,支架完全覆盖病变且有效的高压球囊后扩张是减少SAT的重要措施。(3)一旦发生SAT,应及时介入治疗,可以降低不良后果的发生。(4)对尚存活的3例患者,笔者将继续随访。

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