丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎30例临床分析

华振宇

病毒性心肌炎(VM)是儿科心血管常见疾病,且VM与扩张型心肌病的发生密切相关,严重影响患儿的健康,给家长和社会带来沉重负担[1]。VM发病呈增高趋势,病情严重者可发生心力衰竭、心源性休克,甚至猝死。细胞介导的免疫损伤在病毒性心肌炎发病中起重要作用。目前对于VM治疗上缺少特效、高效的治疗方法,临床一直在探讨有一定疗效的治疗方法。2002年1月—2007年12月使用一次性大剂量静注丙种球蛋白治疗30例VM患儿,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例VM患儿均符合1999年制定的关于急性VM的诊断标准[2],随机分为常规治疗组(对照组)和静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗组。常规治疗组30例,男16例,女14例,年龄3岁～9岁。IVIG治疗组 30例,男 14例,女16例,年龄3岁～7岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义。两组患儿均于入院前1 d～7 d出现发热、胸闷、心慌、乏力、多汗、面色苍白、上腹部不适。其中47例有流涕、咽痛、咳嗽、乏力表现;25例有腹痛、腹泻、呕吐;12例有多汗,面色苍白。42例患儿入院时常规12导联心电图检查均有不同程度的ST-T改变。IVIG治疗组12例并发心律失常,其中室性期前收缩3例,房性期前收缩4例,4例有Ⅱ度房室传导阻滞,1例并发室上性心动过速。对照组有8例并发心律失常,其中3例有频发房性期前收缩,3例有Ⅱ度I型房室传导阻滞,2例并发室上性心动过速。全部患儿血清心肌酶谱显示天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)均升高、血清肌钙蛋白(cTnT)阳性。

1.2 方法 常规治疗组给予卧床休息、吸氧,抗病毒药物利巴韦林针10mg/(kg◦d),静脉输注,4d～5d;地塞米松0.3 mg/(kg◦d)～0.5 mg/(kg◦d)静脉输注;1,6-二磷酸果糖250 mg/kg营养心肌,连用 14 d;维生素C 200 mg/(kg◦d),连用 14 d。IVIG治疗组在常规治疗的基础上入院24h内予以IVIG 1 000 mg/kg一次性静脉滴注,速度为(20～30)滴/min。

1.3 检测指标 治疗后24 h采集外周血备测,观察治疗后临床监测指标。血清心肌酶谱采用美国雅培全自动生化分析仪测定,cTnT采用单克隆抗体酶联免疫法,T淋巴细胞亚群采用碱性磷酸抗碱性磷酸酶测定法(APAAP)。

1.4 统计学处理 用SPSS软件进行统计学处理,数据以均数±标准差(±s)表示。两样本均数比较用t检验,两样本构成比用χ2检验,检验水准 α=0.05。

2 结 果

2.1 两组VM患儿治疗前心肌酶谱(见表1)

表1 两组VM患儿治疗前心肌酶谱(±s)U/L

表1 两组VM患儿治疗前心肌酶谱(±s)U/L

组别 n CK CK-MB LDH AST治疗组 30 294.2±72.3 274.4±110.6 78.5±14.8 80.3±20.4对照组 30 286.3±78.4 284.0±105.2 80.2±16.9 82.4±22.3 t值 0.29 0.25 0.3 0.26 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患儿血IgG、IgM、IgA变化(见表2)

表2 两组患儿血IgG、IgM、IgA变化(±s)g/L

表2 两组患儿血IgG、IgM、IgA变化(±s)g/L

组别 IgG IgM Ig A治疗组 治疗前 5.26±1.72 1.43±0.74 0.48±0.38治疗后 8.30±3.361) 1.91±0.991) 0.35±0.06对照组 治疗前 5.43±2.52 1.44±0.87 0.40±0.09治疗后 5.60±2.12 1.50±0.91 0.40±0.09与本组治疗前比较,1)P＜0.01

2.3 两组VM患儿治疗2周后外周血T淋巴细胞亚群(见表3)

表3 两组VM患儿治疗2周后外周血T淋巴细胞亚群(±s)

表3 两组VM患儿治疗2周后外周血T淋巴细胞亚群(±s)

组别 CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治疗组 治疗前 52.6±4.4 31.6±2.4 13.4±2.4 2.2±0.3治疗后 55.8±3.2 36.2±2.8 18.0±2.4 1.8±0.1对照组 治疗前 51.8±4.2 32.4±2.6 14.2±2.6 2.1±0.2治疗后 58.2±3.81)2) 42.0±2.41)2) 26.6±1.81)2) 1.5±0.11)2)与本组治疗前比较,1)P＜0.01,与治疗组治疗后比较,2)P＜0.05

2.4 两组VM患儿治疗2周后临床资料变化(见表3)

表4 两组VM患儿治疗2周后临床资料变化(±s)

表4 两组VM患儿治疗2周后临床资料变化(±s)

组别 面色苍白,乏力胸闷持续时间(h)心律失常治愈例ST-T正常例LDH U/L CK U/L CK-MB U/L AST U/L治疗组 46±18 11 8 191.8±30.2 148.4±64.4 20.52±10.24 36.2±14.8对照组 78±16 4 4 158.6±26.8 101.4±42.3 13.24±5.45 21.3±10.3 t值 2.56 4.77 6.19 3.19 2.36 2.42 3.19 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

病毒性心肌炎占我国心血管疾病的第三位。细胞介导的免疫损伤在病毒性心肌炎发病中起重要作用,而免疫损伤中细胞介导的细胞毒性作用日益受到重视[3]。近年来部分国外学者开始试用IVIG治疗病毒性心肌炎。IVIG是从大量健康献血者提供的混合血浆纯化的,含有与正常血清一致的完整免疫球蛋白(19G)分子及针对大多数病毒的特异性抗体,如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、流感病毒、麻疹及呼吸道合胞病毒等的抗体。IVIG对心脏的保护作用在川崎病中已得到证实,使用IVIG的患者98%以上可免受心血管系统的损害。国内外动物实验已证实:IVIG可以达到从心肌中清除病毒和减轻心肌细胞炎症的疗效。Weller等[4]首先对IVIG治疗心肌炎进行了研究。在感染CVB3后制作的小鼠心肌炎模型中使用IVIG,治疗组心肌炎范围明显缩小。Kishimoto等[5]予病毒感染后C3H/He小鼠Lg[I/(kg◦d)]连用2周,发现治疗组小鼠存活率高于对照值。有学者[6]在小鼠感染柯萨奇B病毒后1 h之内给予腹腔注射人血丙种球蛋白1 g/kg,可以完全预防VM的发生。

本研究在常规吸氧、抗病毒、抗自由基及对症治疗的基础上采用了一次性大剂量IVIG后患儿面色苍白、胸闷的持续时间缩短,心律失常消失率、ST段及T波及心肌酶谱恢复正常时间缩短,未见明显不良反应。还发现,病毒性心肌炎患儿外周血T淋巴细胞亚群发病初期CD3、CD4、CD8均下降,CD8值升高,提示细胞免疫反应参与了发病机制,经给予治疗2周后个亚群均有不同程度的恢复,但IVIG治疗组较常规治疗组恢复更显著,考虑IVIG治疗VM的机制可能是:①IVIG可阻断病毒吸附导入细胞,可以起到直接抗病毒感染的作用,保护心肌细胞免受伤害。②通过封闭FC受体。调节肌体免疫状态,丙种球蛋白在短时间内使血液中IgG水平高达正常人的(3～6)倍,能反馈抑制B、T淋巴细胞的增殖分化及功能,从而可以调节免疫机制的紊乱,抑制自身免疫反应的发生。因此采用一次性大剂量静脉注射IVIG为治疗病毒性心肌炎开辟了一条新的治疗途径。

[1]黄磊,马沛然.病毒性心肌炎治疗进展[J].实用儿科临床杂志,2005,20(7):1694-695.

[2]中华医学会儿科学分会心血管病组.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75.

[3]蒋丽敏,魏克伦,李薇.黄芪对心肌炎心肌穿孔素及外周血T NF-α的影响[J].中国当代儿科杂志,2003,5(6):527-529.

[4]Weller AH,Hall M,Huber SA,et al.Polyclonal immunoglobulin therapy protects against cardiac damage in experimental coxsackie viras-induced myocarditis[J].Eur Heart J,1992,13:115-117.

[5]Kishimoto C,Takada H,Kawamata H,et al.Immunoglobulin treatment,Prerents congeative heart failure in murine encephalomyocarditis viral my ocarditis associated with reduction of inflammatory cytokines[J].J Pharmacol Eup Ther,2001,299(2):645-651.

[6]王惠玲.我国儿科心血管疾病临床回顾与展望[J].中国实用儿科杂志,2000,15(9):515-519.