6 min步行试验与心脏彩超评价1)养心通脉饮治疗慢性心力衰竭

何新兵,王庆高,张振千,潘朝锌,杨清华,张清伟,吴海珊

慢性心力衰竭(CHF)是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征,可由任何损害心室充盈或射血能力的结构性或功能性心脏疾病所引起,其主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。前两者可限制患者的运动耐力,后者导致肺水肿和外周水肿。这些异常可严重影响患者的运动耐量及生活质量。我科采用全国名老中医李锡光教授的经验方养心通脉饮治疗慢性心力衰竭,取得了较好疗效,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中治疗心力衰竭的中医辨证分型属气阴两虚证。中医证候包括主证和次证。主证:①胸闷隐痛,时作时止;②心悸;③气短、喘息,遇劳则甚;④神疲乏力;⑤自汗或盗汗;⑥舌红少苔;⑦脉细数无力或结代。次证:①头晕心烦;②失眠多梦;③口干颧红。凡具备主证中任意4条和次证中任意2条者可诊断为气阴两虚证。

1.1.2 西医诊断标准 符合中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭患者的临床评定标准[2]及参照NYHA心功能分级标准。

1.1.3 排除标准 急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺水肿、未能控制的3级以上高血压,合并有其他严重疾病如肿瘤、肝肾功能不全等;其他全身性疾病如自身免疫性疾病所导致的心力衰竭。

1.2 观察对象 病例为2006年6月—2007年12月我院心血管内科门诊和住院患者,共64例,按随机数表法分为两组。治疗组32例,男 14例,女18例,年龄48岁～78岁(65.3岁±6.7岁),病程(9.1±1.1)年;高血压性心脏病 15例,冠心病12例(陈旧性心肌梗死5例),肥厚性心肌病2例,风湿性心脏瓣膜病2例,扩张性心肌病1例。对照组32例,男17例,女15例;年龄47岁～79岁(63.1岁±7.0岁);病程(7.9±0.9)年;高血压性心脏病12例,冠心病13例(陈旧性心肌梗死4例),肥厚性心肌病1例,扩张性心肌病3例,风湿性心脏瓣膜病3例。两组一般资料经处理差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组按照CHF指南规定,对每个患者采用规范的治疗:积极控制血压、血糖,改善心肌缺血。具体药物包括以下几类①利尿剂:速尿片;②扩血管药物:单硝酸异山梨酯片;③ACEI制剂:培哚普利;④β-受体阻滞剂:美托洛尔(倍他乐克)。

治疗组在西医治疗基础上加用养心通脉饮(由红参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、丹参、赤芍、木香、炙甘草等组成)免煎制剂(江阴天江药业有限公司提供的中药配方颗粒),每日一剂,分2次冲服,疗程4周。

1.4 观察指标 治疗前后进行心功能分级评估。参考《中药新药临床研究指导原则》[1]相关标准,显效:症状、体征明显好转,心功能提高≥2级;有效:症状、体征好转,心功能进步 1级;无效:症状、体征无改善,心功能进步不足1级,或病情恶化。

于治疗前后采用PhilipsIE33彩色多普勒超声心动图仪(S5-1探头)测定左室射血分数(LVEF)。治疗前后进行6 min步行试验(6-M WT),记录步行距离。6-MWT按照Bittner等[3,4]报道的方法进行,步行前后用日本NIHON KOHDEN公司生产的遥测心电监护仪监测心率及心律变化。全部患者走完6 min,5例患者在实验过程中休息20 s～50 s,8例患者运动后有胸闷,呼吸急促,疲劳,休息后缓解。试验过程中监测心电图,未见终止试验的恶性心律失常。

1.5 统计学处理 计量资料采用t检验,临床等级资料采用Ridit检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示。

2 结 果

2.1 两组心功能改善情况(见表1)

表1 两组心功能疗效比较

2.2 两组LVEF及6 min步行距离 两组治疗后LVEF及6 min步行距离均有提高(P＜0.01);且治疗组较对照组改善更为明显(P＜0.05)。详见表 2。

表2 两组左室舒张功能指标变化(±s)

表2 两组左室舒张功能指标变化(±s)

组别 n 6-MWT(m)LVEF(%)治疗组 治疗前 32 367.9±63.3 37.9±3.19治疗后 32 448.5±69.41)2) 44.5±3.981)2)对照组 治疗前 32 377.1±59.6 38.2±2.99治疗后 32 412.8±64.71) 41.6±3.241)与本组治疗前比较,1)P＜0.01;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

3 讨 论

近10余年来,我国心力衰竭发生率呈上升趋势,心力衰竭已成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题。对慢性心力衰竭的疗效评价除了心功能评级及 LVEF等指标外还应引入反映患者运动耐量的指标。许多研究表明[5],6-MWT的步行距离与运动峰耗氧量密切相关,可预测和提供与运动峰耗氧量相似的预后信息,作为一种简便易行的运动耐量试验可代替运动峰耗氧量。Bitter等[3]通过研究指出,6-MWT是心力衰竭患者远期病死率和住院率的强大且独立的预测因素,其评估价值超过了LVEF和NYHA分级等传统的预测指标。已成为评估心力衰竭患者心脏功能、治疗效果和预后的临床工具。

中医药对慢性心力衰竭的疗效和生活质量的提高有潜在的优势,在理论和实践上也有了相当的进展。中医并无心力衰竭的病名,根据其临床表现,当归属于中医心悸、水肿、喘证、胸痹等范畴。关于心力衰竭的病因病机,李锡光教授认为:本病多见于中老年人,肾气渐衰,加之广西地处岭南,气候湿热,病机多以气虚、气阴两虚居多,在此基础上逐渐形成标实,血瘀水停为标、心脉阻滞为其主要病机。研究表明[6],辨证为心气虚的患者左室收缩功能明显低于无心气虚者,而补心气可以明显提高左室射血分数。养心通脉饮功能益气养阴,活血通络,经临床证实有改善心力衰竭作用。方中红参大补元气,黄芪补气升阳,益卫固表,共为主药。现代药理研究证实,黄芪属非洋地黄正性肌力药物,可提高LVEF和峰充盈率,使左心室构型改善[7],麦冬、玉竹、五味子滋阴润肺、宁心安神;丹参活血袪瘀,养血安神;赤芍清热凉血,袪瘀止痛,全方功能益气养阴,活血祛瘀,理气止痛。本研究观察到两组治疗后心功能均有改善,而LVEF及6 min步行距离较治疗前明显提高(P＜0.01);且治疗组较对照组改善更为明显(P＜0.05)。从循证医学的角度证实益气养阴、活血化瘀中药能改善心力衰竭患者的心功能,提高其生活质量和运动耐量,为临床推广应用提供了确实、可信的依据,值得进一步研究其作用机制。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版,2002:79-85.

[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7-23.

[3]Bittner V,Weiner DH,Yusuf S,et al.Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction SOLVD Investigtors[J].JAMA,1993,270(14):1702-1707.

[4]Guyatt GH,Sullivan M J,Thompson PJ,et al.T he 6-minute walk:A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure[J].Can M ed Assoc J,1985,132(8):919-923.

[5]Clpasich C,Pinna GD,Mazza A,et al.Reproduci Bility of the sixminute walking test in patients with chronic congestive heart failure:practical implications[J].Am J Cardiol,1998,81(12):1497-1500.

[6]何新兵,李忠业,杨清华,等.参麦注射液对急性心衰时血浆脑钠肽水平的影响[J].中国中医急症,2008,17(17):932;956.

[7]周丽,黄立武,刘雪玲.黄芪对冠心病心绞痛患者左室舒张功能及超氧化物歧化酶的影响[J].中国中西医结合杂志,1997,17(12):723.