强制性运动疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响

张鸿萍

强制性运动疗法(CIM T),又称强制性治疗,是从猴传入神经阻断的研究中衍生而来的一种新的康复治疗方法。该方法通过限制健侧上肢,达到强制使用和强化训练患肢的目的。研究表明此方法能明显提高卒中患者上肢运动功能和日常生活能力。自20世纪80年代美国开始将其应用于治疗脑卒中患者上肢运动功能障碍以来,强制性运动疗法得到了较大发展,并受到广泛关注[1]。

1 资料与方法

1.1 入选标准 病程＞6个月;年龄 18岁～68岁;首次脑卒中一侧偏瘫;患侧手腕能主动背伸至少 10°,除拇指外至少有其他两指背伸10°;能独立行走,没有明显的平衡问题;没有严重的认知障碍;没有严重的失语症;无严重药物不能控制的问题,如高血压、糖尿病、心脏病、疼痛等皆能在药物控制下稳定;有较好的康复欲望和良好的家庭支持。

1.2 一般资料 42例偏瘫患者均为2007年2月—2008年2月山西省残疾人康复中心康复科收治的脑卒中患者,均为单侧病灶,并均经头颅CT或MRI证实的住院患者。符合入选标准,同意参与此研究,男性24例,女性18例。所有入组患者按照随机原则分成治疗组(CIM T组)和对照组,并详细告知治疗方案和相关注意事项。两组在年龄、性别、发病时间和疾病种类方面无统计学意义。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 治疗方法包含两方面内容,第一,限制健侧肢体动作,使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手的使用,同时使用吊带限制健侧上肢的活动,均每日佩戴8 h,连续2周,仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才解除强制。强制用手夹板或手套,一般用易开启的尼龙搭扣固定,以便能让患者本人在紧急情况下(如摔倒后)自行解除。强化训练中,治疗师需要始终陪同训练,保护患者的安全。第二,强化训练患侧上肢,塑形技术。采用让患者从事一些日常生活中会做到的活动,再将这些活动分成许多较小动作来完成(让患者重复练习这些小动作),这样,即使患者动作的改善程度很小,医师和治疗师也可会注意到。每个患者的塑形训练计划不同,依据其本身动作能力和日常生活习惯而定,集中重复强化训练患侧上肢,每天强化训练5 h,每周5 d,连续2周。

1.3.2 对照组 不限制健手的使用,采用 Brunnstrom法、Bobath和PNF方法,每天训练5 h,每周 5 d,连续2周,如果需要训练中可以使用健手代偿。

1.4 疗效评价 采用简易上肢机能检查(Simple test for evaluating hand function,STEF)[2]评价患者的上肢功能,Barthel指数(Barthel Index,BI)[1]评定上肢灵活性和日常生活活动能力(ADL)。

1.5 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用 t检验。

2 结 果

治疗前两组患者 STEF、BI无统计学意义(P＞0.05),经过两周的治疗后,两组患者的上肢运动功能和灵活性均较治疗前提高(P＜0.05),但CIM T组的疗效明显高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组患者治疗前后各项评分比较(±s)分

表1 两组患者治疗前后各项评分比较(±s)分

组别 n BI STEF CIMT组 治疗前 2437.81±17.68 52.21±20.4治疗后 24 63.48±12.201)2) 65.21±16.31)2)对照组 治疗前 1836.82±14.15 51.71±21.62治疗后 18 47.86±13.821) 54.76±19.41)与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

3 讨 论

CIM T是由美国学者Wolf和Taub通过动物实验发展起来的治疗脑卒中后上肢运动功能障碍的一种训练方法。20世纪六、七十年代主要在实验室内使用,八十年代后经过临床验证,发现此方法可以明显改善慢性期脑卒中患者患侧上肢完成动作的质量,增加患侧上肢的使用时间。CIM T主要包含两个因素:限制健侧肢体的动作;密集地训练患侧肢体活动。目前研究表明CIM T可能的机制是克服“习得性废用”和治疗导致的皮质功能重组。强制性使用运动疗法治疗后上肢功能提高至少与两个既关联又独立的机制有关,首先强制性使用运动疗法通过限制健侧上肢的使用,改变了患侧上肢在恢复过程中的失用性强化过程;其次重复使用和强化训练引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集,导致功能依赖性皮质重组,这是肢体功能持续改善的神经病理学基础。现代运动再学习理论认为,中枢神经系统损伤后功能的恢复是一种再学习,再训练的过程,治疗重点是特殊任务训练或任务指向性训练,即运动控制是由指向性行为为目标而组织的,训练需要指向性,应以功能性动作为目的,通过重复的,密集的练习,多样化的运动形式获得最大程度的改善。CIM T治疗中采用限制、大量练习和任务指向性的塑形训练都是获得效果的重要内容,也符合目前神经康复中“使用-依赖性”和“技巧-依赖性”导致大脑功能重组的康复理论[3]。

中枢神经系统损伤后,造成上运动神经元受损,大脑皮层受到抑制,一侧肢体失神经支配,常出现异常运动模式,患者初期多次尝试使用患侧上肢完成随意运动不成功后,进而使用健侧来进行日常活动,即使以后功能恢复到了可以有效使用患肢的阶段,因习得的固有习惯,仍然不愿使用患肢,结果使患侧上肢习惯性使用得以长期存在,并无限制地掩盖了患肢潜在参与运动活动的潜力。该疗法的特点是人力投入少,且能在日常生活环境中持续使用,疗效显著。脑卒中后上肢功能恢复最快的时期一般在发病后的前3个月,6个月后恢复速度趋于平缓,进入平台期,上肢功能恢复不明显。本研究入选的患者平均病程8个月,处于慢性期,故可排除自然恢复因素对研究结果的影响。本研究结果显示,通过2周CIMT介入可以显著促进患侧上肢运动功能和上肢灵活性,呈现出CIM T在促进脑卒中患者上肢运动功能恢复上的巨大潜力。

由此可见,强制性诱导结合 Brunnstrom、Bobath、PNF法,能逆转患侧上肢运动功能的习惯性废用,加上每天一定时间的强化训练上肢功能及手功能,疗效优于单纯对照组。与传统的治疗多针对患侧采用运动疗法,而忽视健侧强制功能相比,不仅对患侧进行治疗的专一性强,而且纠正了习得性废用,从而有效地建立了新的运动模式。本方法促进了患侧上肢功能的发育,使上肢功能尽早进入实用性阶段,从而改善了患者的生存质量,是一种实用有效的康复治疗方法。

本研究的不足之处是纳入的病例数尚少,没有按功能障碍、严重程度再分组,这将是进一步研究的方向,总之,本方法经济方便,疗效可靠,值得在中药规模医院脑卒中康复治疗中推广使用。

[1]张通.脑卒中的功能障碍与康复[M].北京:科学技术文献出版社,2006:296;657.

[2]于兑生,恽晓平.运动疗法与作业疗法(上册)[M].北京:华夏出版社,2003:274-277.

[3]瓮长水,王军.强制性使用运动疗法对慢性期脑卒中患者上肢运动功能的康复疗效[J].中国康复理论与实践,2006,12(10):892.