院内卒中45例临床分析

周其达,华 键,潘晓帆

脑卒中是人类死亡的三大疾病之一,包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血,其发生和高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄及年龄、性别等因素密切相关。其中部分卒中发生在患者住院治疗期间,称为院内卒中(in-hospital stroke,IHS)[1]。由于这部分卒中发生在特定的时段和地点,可导致原有疾病的恶化,影响患者的预后,引发医疗纠纷,因而受到了各级医院的关注。现将我院1999年4月—2009年12月发生的45例院内卒中患者临床资料分析如下。

1 资 料

45例患者中男性29例 ,女性16例,年龄36岁 ～97岁(64.6岁±17.2岁);脑梗死34例,脑出血11例。所有病例符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[2]。并经头颅CT或M RI检查。因脑血管病入院者出现新发症状、体征,经头颅CT或MRI检查发现相关责任病灶者亦包括在内。患者入院诊断、并发症、年龄、临床表现、卒中类型及可能诱因详见表1。

表1 45例院内卒中患者临床资料

2 结 果

45例患者中因内科疾病入院28例(62.2%),因外科疾病入院手术16例(35.6%),其他 1例(2.2%);其中41例原有高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等基础疾病,占本组病例的91%。发生卒中距入院时间:1 d～3 d 4例,3 d～7 d 25例,7 d～14d13例,14d以上3例。脑梗死患者中2例接受尿激酶静脉溶栓治疗,32例给予抗血小板、改善脑循环等治疗。11例脑出血均给予减轻脑水肿、改善脑功能等治疗。45例患者中,经治疗好转32例(71.1%),死亡或自动出院13例(28.9%)。

3 讨 论

院内卒中为一种多因素疾病且与基础高危疾病密切相关,以缺血性卒中为主,约50%的院内卒中发生于手术或心脏病患者[2]。本组病例中,脑梗死 34例(75.6%),25例(55.6%)为心脏病或接受手术者,与文献报道一致。本组提示65岁以上、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病(含心律失常、心力衰竭、心肌梗死)、颈动脉狭窄、感染发热、卧床、外科手术为院内卒中的高危因素。Blackler[3]认为院内卒中的可能原因为栓塞、低灌注、原发病、出血性倾向和医源性因素。

长期慢性的高血压可作用于脑动脉,直径 50 μ m～150 μ m穿通动脉的管壁发生脂肪玻璃样变而形成微动脉瘤,在血压波动的影响下易破裂发生脑出血。本组11例出血性卒中者中,4例因情绪激动或血压波动过大而导致脑出血;此外凝血功能的改变也是脑出血的原因之一。本组病例中,2例白血病患者因血小板减少,凝血障碍引起脑出血,1例脑栓塞患者接受肝素治疗后引起缺血灶以外部位出血,3例尿毒症由于脑血管内膜损伤、凝血系统纤溶亢进及血液透析使用肝素而出现脑出血。

院内缺血性卒中最常见的原因为脑血栓形成,其机制为全脑或局部低灌注、血液成分及血流动力学的改变。各种原因的休克、慢性阻塞性肺病所致红细胞增多、血小板增多症、抗纤溶药物的使用等,都可使血液凝固性增加;血流动力学异常如禁食、体液丢失、卧床、术后制动、心衰、心脏停搏、血流缓慢以及医源性因素降压过快、或一过性血压偏低、脑外伤后脑水肿导致颅内其他部位动脉受压,均可使全脑或局部低灌注,促使了脑梗死的形成[4]。本组病例中,12例高脂血症,1例心肌梗死,1例心脏破裂,6例不同程度的血压快速下降,2例脑外伤后脑梗死患者,均为此机制发病。

脑栓塞亦是院内缺血性卒中的重要机制,栓子来自于心脏、主动脉或颈内动脉粥样斑块的脱落、某些恶性肿瘤、下肢静脉血栓形成后脱落的栓子通过未闭的卵圆孔、长骨骨折或手术后的脂肪栓子。本组脑梗死患者中,心脏病13例,其中房颤10例,骨折2例,不同程度的颈内动脉斑块14例,其发病可能与上述机制有关。

院内卒中发生在患者住院治疗期间,理论上诊断的及时性应优于院外卒中者,然而本组数据显示,发病3 h内确诊者5例,6 h内确诊者23例,最长确诊时间72 h,平均确诊时间20 h。分析其原因有以下几点:发病时临床表现的多样性;入院时疾病或术后状态掩盖了卒中的症状;临床医护人员对院内发生卒中的认识不足、警惕性不够。本组29例卒中发生在入院一周内,42例发生在14 d内,提示院内卒中的高发期在入院一周内。据文献报道,心脑血管以外的外周血管手术并发卒中的病例极罕见,普通手术并发卒中的机会较小[3,5,6],与报道不同,本组病例的院内卒中临床各科均有发生,病员包括了内、外科各专科及其他科室,术后卒中以普通手术为主,而且16例外科组卒中患者中,术后3 d内发病 12例,3 d～7 d 4例,提示术后卒中的高发期为术后 3 d。

院内卒中发生在特定的时间、地点,可使原有疾病恶化,增加患方经济负担,而且不一定能得到及时诊治,治疗效果差,极易导致医患纠纷,因而,提高临床医护人员对院内卒中的认识,对具有卒中危险因素的入院患者进行卒中的风险评估,加强对住院患者的血压管理;对手术患者,术前沟通时应考虑发生卒中的可能性,并加强围术期患者的管理;避免诱发脑卒中的医源性因素;患者出现意识改变、失语、复视、眩晕、偏瘫等症状时,应立即行头颅CT或MRI检查,并请神经科医师会诊,以提高早期诊断率,使患者得到及时的治疗,这对降低院内卒中的发生率,改善患者的预后,保护医患双方的利益具有十分重要的作用。

[1]夏永志,冯华.院内卒中[J].国外医学:脑血管病分册,2005,6(13):425-427.

[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):179-380.

[3]Blacker DJ.In-hospital stroke[J].Lancet Neurol,2003,2:741-746.

[4]周其达.围手术期脑梗死4例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(1):94.

[5]Dacey LJ,Likosky DS.Perioperative stroke and longterm survival after coronary bypass graft surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,79:532-536.

[6]Axekod DA,Stanley JC.Upchurch GR,et al.Risk for stroke after elective noncarotid vascular surgery[J].J Vasc Surg,2004,39:67-72.