柴胡加龙骨牡蛎汤合针刺治疗脑卒中后抑郁临床观察

戴淑青,宋秀媛,李晓昱

脑卒中后抑郁(past-stroke depression,PSD)是指脑卒中发生后,以情绪低落、兴趣减退为主的病症,为脑卒中后常见的并发症。它不仅使躯体症状加重,还增加了患者精神痛苦,严重影响患者的生存质量。随着现代医学急救水平的不断提高,脑卒中病死率已明显下降。但因其致残率高,造成患者生活质量下降,不仅导致患者生理残疾,而且对患者的认知、情感等心理活动也带来较大的损害,严重影响患者的预后。临床上西医对该病多选用抗抑郁药治疗,但普遍存在着消化道或锥体外系等副反应,由此产生依从性差和疗效不满意等临床现象。因此,卒中后抑郁已成为国内外学者普遍关心的问题。其治疗亦成热门话题。我科近年以柴胡加龙骨牡蛎汤合针刺治疗脑卒中后抑郁,在临床中取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例中风后抑郁病例均为在我院住院的脑卒中患者,将患者按1∶1随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组男18例,女6例;年龄(64.36±5.46)岁;抑郁病程(9.5±5.9)个月;脑出血9例,脑梗死 15例。对照组男16例,女 8例;年龄(65.32±5.09)岁;抑郁病程(11.2±4.8)个月;脑出血 8例,脑梗死16例。两组在性别、年龄、病种、病情程度、病程、伴随疾病等方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断符合中华医学会神经科学会1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管疾病的诊断标准[1],并经CT或磁共振成像(MRI)证实为脑梗死或脑出血(出血量＜25 mL);抑郁发作诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)[2]。排除病前有意识障碍、痴呆、精神障碍、抑郁史及严重心、肺、肝、肾病变者。

1.3 治疗方法 治疗组服用柴胡加龙骨牡蛎汤。组方:柴胡12 g,黄芩9 g,锻龙骨、牡蛎各30 g,茯神12 g,生姜片3片,大枣6枚,半夏12 g,桂枝9 g,党参12 g,大黄6 g。以上中药加水300 mL,煎汁100 mL,再复煎取汁100 mL,2次药液混合早晚分服,每日一剂。针刺:取穴四神聪、印堂、内关、神门,取仰卧位,用75%酒精常规消毒针刺部位,四神聪平刺0.5寸～0.8寸;印堂平刺0.5寸,内关直刺0.5寸～1寸,每日 1次,每次留针20 min,治疗6次,休息1 d。对照组予百忧解(氟西汀,美国礼来公司生产,批号001031)口服,每次 20 mg,每日 1次,晨起服。两组均以2周为1个疗程,2个疗程后观察疗效。两组均进行一般中风病的治疗,即控制血压、降血糖、改善循环代谢等治疗。所有患者均进行主动或由本科室康复师进行被动功能锻炼,包括对瘫痪肢体关节和肌肉的活动等。

1.4 观察指标 治疗前后分别查血、尿、便常规及肝肾功能、心电图。对所有患者进行汉密尔顿抑郁量表(HADM)评分。

1.5 疗效评定标准 抑郁程度采用 HADM测评抑郁程度,HADM总分＜8分为无抑郁;≥8分为轻度抑郁;≥17分为中度抑郁;≥24分为重度抑郁。分别记录两组患者在治疗前后评分变化。

疗效标准参考1994年6月国家中医药管理局公布的《中医病症诊断疗效标准》。痊愈:抑郁症的三大核心症状(情绪低落、思维迟滞、言语及动作减少)消失,积极配合各项治疗(HAMD评分减少＞75%);显效:抑郁症的三大核心症状基本消失,但兴趣未达到完全正常(HAMD评分减少＞50%);有效:抑郁症状有所改善,情绪基本稳定(HAMD评分减少＞25%);无效:抑郁症状无改善(HAMD评分减少＜25%)。

1.6 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件进行处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间及治疗前后比较用t检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较(见表1)

表1 两组治疗前后HADM评分比较(±s)分

表1 两组治疗前后HADM评分比较(±s)分

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 24 14.15±2.17 10.31±2.451)对照组 24 14.56±2.30 10.32±2.311)与同组治疗前比较,1)P＜0.01

2.2 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中后抑郁属祖国医学“郁病”范畴。中风病是由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。中风恢复期和后遗症期多有气血痹阻。郁病以气机郁滞为基本病变。《医方论◦越鞠丸》中亦说:“凡郁病必先气病,气得流通,郁于何有?”《证治汇补◦郁证》提出:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”。《丹溪心法》说:“气血冲和,万病不生,以有佛郁,诸病生焉,故人生之病多生于郁”。因此,疏通气机为郁证的基本治则。《素问◦六元正纪大论篇》指出:“木郁达之”。肝主疏泄,性喜条达,是调畅全身气机的重要环节。脑卒中后抑郁症是发生在脑卒中后的一种复杂的情感障碍性疾病,属于因病而郁。中风后,脑脉受损,瘀血阻络,气行不畅,加之中风突然,身心易遭受打击,导致七情内伤,肝郁气结而出现各种躯体与精神症状。临床辨证分析认为肝郁瘀阻最切中脑卒中后抑郁病机。因此疏肝解郁,活血通络,既能治疗中风后抑郁,也能改善中风后遗症,两者兼顾。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,由柴胡、黄芩、半夏、人参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、茯苓、干姜、大枣、铅丹等药组成,原为治少阳病误下导致邪气弥漫胸肋致胸满、烦惊、谵语变证的。该方可调和阴阳、扶助正气、祛痰定志。柴胡加龙骨牡蛎汤证属于少阳病范畴,该方属于小柴胡汤加减方。柴胡加龙骨牡蛎汤以小柴胡汤和解少阳,疏泄肝胆,郁金、石菖蒲、远志化痰醒神开窍;龙骨、牡蛎镇心安神,摄纳心之浮阳;桂枝温经通阳化气,茯苓健脾利湿宁神,大黄通腑泄热,活血化瘀,并可制约桂枝半夏之辛热,又可在半夏、桂枝制约下不致过于苦寒,又以干姜、大枣为引,以防重镇苦寒之品损伤脾胃,可见本方配伍严谨,是一攻补兼施,镇静安神之方。因方中铅丹有毒,故现代临床弃之不用。本研究治疗上用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁,调理情志,以调气为先,治疗抑郁症疗效确切。四神聪、印堂、内关、神门四个穴位有醒脑安神、活血通络的作用,合柴胡加龙骨牡蛎汤共奏疏肝解郁、活血通络、醒脑开窍、安神定志的作用,故治疗卒中后抑郁有良好疗效。

卒中后抑郁症的发生机制颇为复杂,目前尚不十分清楚。多数认为可能与多巴胺和神经功能紊乱有关,尤其与5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的减少有关。5-HT和NE在脑内水平的减少可能是导致抑郁症发生的重要原因。此外,心理因素也是卒中后抑郁症的重要致病因素,卒中突然发生,患者一时难以接受偏瘫、失语、丧失生活能力的现实,心理上不能适应躯体的突然变化,导致抑郁症的发生。孟海彬等[3]研究柴胡加龙骨牡蛎汤能显著缩短小鼠不动时间,显示了较强的抗抑郁作用与其临床治疗抑郁症的有效性一致,其抗抑郁作用与阻断中枢5-HT、NA等单胺类递质的重摄取有关。为此方治疗卒中后抑郁提供了一定的依据。

[1]中华医学会全国第四届次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(16):381.

[2]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:145-146.

[3]孟海彬,瞿融,马世平.柴胡加龙骨牡蛎汤抗抑郁作用研究[J].中药药理与临床,2003,19(1):3-5.