颈动脉内膜-中层厚度及斑块性质和超敏C反应蛋白对冠心病的预测研究

常建宁

颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有一定相关性[1,2]。颈动脉是较为浅表的一支动脉,对其进行超声测定既无创伤又易重复。Raitakar等[3]将颈动脉内膜-中层厚度(IM T)和血管内皮功能作为早期动脉粥样硬化的指标。Held等[4]及Bucciarelli等[5]发现外周动脉,尤其是颈动脉可以预测患者患冠心病的风险及反映冠状动脉的阻塞程度。高敏C反应蛋白(hs-CRP)升高与不稳定的软斑块局部炎症反应有关。在急性冠脉综合征(ACS)中,不稳定斑块破裂形成血栓,堵塞冠状动脉,引起心绞痛,甚至引发急性心肌梗死(AMI)。本文通过对80例患者联合检测hs-CRP、IM T及斑块指数,评价它们对非冠心病对照者及稳定冠心病(sCAD)、急性冠脉综合征患者冠脉病变及临床表现的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2009年12月在我院心内科住院的患者80例,分为非冠心病对照组 20例,其中男12例,女 8例,年龄(64.2±13.9)。稳定型冠心病组(sCAD组)30例,急性冠脉综合征组(ACS组)30例。冠心病诊断符合1979年WHO公布的缺血性心脏病的诊断标准,并行冠状动脉造影检查确诊。稳定型冠心病组中稳定型心绞痛14例,陈旧性心肌梗死16例,男20例,女 10例,年龄(65.6±14.2)岁;ACS组中不稳定型心绞痛15例,急性心肌梗死15例,男21例,女 9例,年龄(63.8±15.4)岁。

1.1.1 入选标准 非冠心病对照组:有高血压或高血压合并糖尿病基础心脏疾患,经心电图、冠脉造影检查除外冠心病。sCAD组患者均是在一年前已确诊为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死,规律治疗一年到一年半的患者;ACS患者中不稳定型心绞痛有典型心绞痛症状,心绞痛发时心电图出现ST段＞0.1 mV水平下移,急性心肌梗死患者有典型心肌梗死症状,心电图及心肌坏死标记物检查符合心肌梗死演变,且均经冠状动脉造影证实至少1处血管病变大于50%的狭窄。

1.1.2 排除标准 患有或伴有扩张性心肌病、持续性心房纤颤、严重瓣膜病、感染、恶性肿瘤、肝肾功能明显异常、严重电解质紊乱、低血压休克、近期发生外伤者及风湿、类风湿等自身免疫性疾病患者除外。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 所有患者按Judkin法经股动脉径路行冠状动脉造影,选择最佳多体位投照,于确诊后次日晨空腹抽取静脉血2 mL,经3 000 r/min分离留取血清,保存于-20℃冰箱中待测hs-CRP。全部样品一次性测定,系统误差控制在0.5%之内。颈动脉多普勒超声检查双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分叉部(BIF),患者取平卧头仰位,测量IM T。测定斑块指数,即动脉硬化程度,0级:IMT＜1.2 mm,1级:IMT 1.2 mm～2.0mm,管腔内径狭窄＜30%或仅有1个斑块,2级:IM T2.1 mm～4.0mm,1个斑块或多个斑块,管腔内径狭窄30%～50%,3级:多个斑块中,如有1个 IMT＞4.1 mm或管腔内径狭窄＞50%。比较3组患者中 hs-CRP、IM T、斑块指数和冠状动脉造影结果间的关系,以及和临床表现的相关性。

1.2.2 评价标准 冠状动脉造影结果依照血管狭窄直径比例分为:＜25%为正常,25%～49%为轻度,50%～74%为中度,75%～99%为重度,100%为完全闭塞,多支病变以重者分度。颈动脉内中膜厚度增厚定义为:IM T≥0.85 mm。颈动脉粥样硬化斑块界定以IM T≥1.2 mm为标准。动脉硬化程度用斑块指数(PI)表示。斑块指数为双侧颈动脉系统全部斑块指数总和。

1.2.3 统计学处理 应用SPSS 11.5软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t检验,采用单因素方差分析、卡方检验。

2 结 果

2.1 hs-CRP水平、IM T及斑块指数(见表1)

表1 3组sCRP、IMT、斑块指数比较(±s)

表1 3组sCRP、IMT、斑块指数比较(±s)

组别 n hs-CRP mg/L IMT mm 斑块指数对照组 20 1.26±0.32 0.91±0.23 2.92±1.06 sCAD组 30 2.34±0.461) 1.36±0.841) 3.02±1.681)ACS组 30 16.45±3.212)3) 1.56±0.901) 3.18±1.701)与对照组比较,1)P＜0.05,2)P＜0.01;与sCAD组比较,3)P＜0.01

2.2 冠状动脉造影病变特征比较(见表2)

表2 3组冠状动脉造影病变特征比较例(%)

2.3 3组间颈动脉斑块性质比较(见表3)

表3 3组间颈动脉斑块性质比较 例(%)

3 讨 论

炎症对动脉粥样硬化的形成起重要作用。ACS的病理基础是炎症细胞介导的斑块破裂,且炎症反应是导致斑块破裂的内因,是重要的触发机制[6]。炎症细胞导致动脉粥样硬化斑块纤维基质降解,使细胞易凋亡,同时分泌细胞因子,抑制平滑肌细胞增殖,胶原产生,导致斑块破裂,脂质核心释放,引起临床ACS发生。研究表明局部及全身的炎症反应在动脉硬化的发生、发展及并发症的发生中起重要作用[7]。心脏系统炎症反应时,巨噬细胞释放酶类活化 T细胞,使斑块脱落或变小,从而导致ACS。在ACS中,不稳定斑块破裂形成血栓,堵塞冠状动脉,引起心绞痛,甚至引发AMI。C反应蛋白(CRP)可以诱发组织因子单核细胞的产生,单核细胞可以引发凝血过程。CRP是纤维蛋白原的一种趋化因子,纤维蛋白原使巨噬细胞黏附到内皮表面从而移植到内膜。所有这些机制涉及斑块破裂而导致ACS。CRP在临床上作为 AMI、不稳定型心肌梗死和心血管意外事件的预报因子是敏感和可靠的。hs-CRP其灵敏度更高,能较好地预测心血管事件的危险度[8]。hs-CRP升高与不稳定的软斑块局部炎症反应有关。本研究中非冠心病对照组与sCAD组比较,hs-CRP水平无统计学意义(P＜0.05),sCAD组与ACS组比较,hs-CRP水平有统计学意义(P＜0.01)。

研究表明,动脉粥样硬化并非局部动脉硬化,而是与代谢异常相关的累及全身动脉的全身疾病[9],特别于冠心病患者多伴颈动脉硬化性病变[10],因此目前颈动脉斑块形成已被认为预测心血管疾病的重要指标之一[11]。冠心病患者其颈动脉超声检查发现粥样硬化斑块面积、钙化程度及斑块的表面状态是心脑血管疾病发生、发展的一个很重要的参数[12]。Pignoli等[13]首先描述了用高分辨率超声的方法测量IMT,并于病理组织学方法进行比较,发现这两种方法测量的IMT差异无统计学意义。测量颈总动脉及其分叉部位的IM T、斑块与冠状动脉造影结果比较,在预测冠心病方面其敏感性特异性均高。本研究中sCAD、ACS组与非冠心病对照组在颈动脉内-中膜厚度及斑块指数两方面比较差异有统计学意义。

ACS最常见的原因是冠脉管腔内粥样斑块破溃或其下方发生出血。常见不稳定型斑块多为形成不久的斑块或新鲜血栓,它与血管内膜粘连性差,或在原斑块的基础上,基底部、内部出血,或血流动力学改变引起血凝块,脂质、纤维素等疏松物质附着于斑块表面,使原来斑块的稳定性遭到破坏。这类斑块较易分解脱落形成血管内栓子,在冠脉系统中就会造成末端血管堵塞从而引起局部心肌灌注不良;使管腔持续痉挛,导致冠状动脉完全闭塞,急性冠脉综合征形成。本研究显示,急性冠脉综合征组中,颈动脉软斑块的发生率高达95.0%;而稳定型冠心病组颈动脉软斑块的发生率仅为20.0%,两者之间有统计学意义,这进一步证实了不稳定斑块和急性冠脉综合征的密切关系及药物治疗,尤其是他汀类药物的抗炎和斑块稳定作用。通过检测颈动脉斑块性质可间接预测急性冠脉综合征发生可能性。由于其操作方便、价格低廉及无创、重复性好等优点而日益受到重视,它已被美国心脏协会推荐为评价冠心病危险因素的一个非侵入性影像学方法。

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