假肿瘤性胰腺炎的超声表现

刘艳玲,刘志毅,司姝宇

(1.长春市中心医院电诊科,吉林 长春130051;2.吉林大学第四医院 普通外科)

假肿瘤性胰腺炎无特异临床表现,与胰腺癌极难鉴别,影像诊断困难,多为手术后病理发现,其超声表现国内外报道较少,因其临床表现及声像图特征与胰头癌极其相似,二者难以鉴别。将我院收治的27例假肿瘤性胰腺炎超声显像特点报告如下。

1 临床资料

病人资料为长春市中心医院和吉林大学第四医院自1995-2009年间收治,共 27例,其中男21例,女6例,年龄最小35岁,最大73岁,平均年龄56岁。病人大部分以发现皮肤、巩膜黄染、腹痛、乏力及身体消瘦入院,并均经手术切除术后病理或术中穿刺病理证实。

2 方法

仪器与方法:Sequoia512及Powervision8000,Aloka-256.630型超声诊断仪,线阵式、凸阵式探头,频率3.5 MHz。19例以梗阻性黄疸,2例以上腹包块,6例以腹部疼痛申请超声检查。平卧位脐上横切扫描,观察胰腺的纵段图像,注意胰腺大小、形态、周边反射,有无占位性病变,肿块所在部位、大小、形态、回声强弱,注意胰管有无扩张;剑突下纵切扫描,观察胰头的横断图像,注意胰头大小、形态、有无占位性病变。因肠道气体影响,胰腺显示不清者,患者向右45度侧卧位或半卧位,饮水300-500ml,以减少气体干扰,再以上述方法扫描观察,直到胰腺显示满意为止。与此同时,重点观察胆道情况及胰腺的毗邻关系。

3 结果

3.1 临床表现(见表1)

病程长短不一,一周至一年,主要表现为上腹疼痛、黄疸、发热,周身法力,食欲减退、身体消瘦等。

3.2 超声表现(见表2)

其超声表现与胰头癌超声表现极其相似,鉴别困难。

3.3 术中所见及术后病理

本组27例病人均经手术治疗,并于术中行肿物穿刺取病理,其中22例证实为胰腺炎,其余5例快速病理难以确认。故5例难以确认者行胰腺十二指肠切除,穿刺确认胰腺炎者中13例因有胆道梗阻、腹痛及压迫十二肠情况而行胰腺十二指肠切除。其余9例行Roux-en-Y胆总管空肠吻合术。术中见胰头、胰体增大,表面不平整、周边粘连、质硬、可扪及包块。胰体、胰尾腺体无论是否肿大均质地变硬。胆囊肿大、胆管扩张。胰腺周围血管无受侵,胰腺深面淋巴结不肿大、无腹水。

表1 假肿瘤性胰腺炎的临床表现

表2 假肿瘤性胰腺炎的超声表现

术后病理:胰腺组织结构紊乱、弥漫性或区域性纤维组织增生,淋巴细胞、炎细胞浸润,腺体组织稀少,呈片状、局灶性萎缩、破坏、甚至消失。特点是以胰管为中心的混合性淋巴细胞浸润,胰管壁增厚,弥漫性不规则的胰管扩张或狭窄,纤维组织增生[1]。

4 讨论

假肿瘤性胰腺炎又称硬化性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎等,占慢性胰腺炎的10%-36%,最早由Sarles等于1961年报告,当时命名为胰腺慢性炎性硬化[2],此病发生机制仍不清楚,饮酒及胆道疾患与此病关系密切。目前多数人认为自身免疫反应在此病的发生中起着一定的作用,此病的病理改变主要为胰腺小叶萎缩胰管,小叶间及胰管周围纤维组织增生,慢性炎细胞浸润形成炎性肿块”[3]。

表3 术中所见及术后病理

此病无特异性症状及体征,病人多因腹痛、消化不良、黄疸等就诊,易与胰腺癌混淆。据报道,30%-50%假肿瘤性胰腺炎被误诊为胰腺癌而行手术治疗,术前诊断为胰腺恶性病变而行胰十二指肠切除术的病例中,5%-24%术后病理诊断为假肿瘤性胰腺炎[4]。Abraham SC[5]报道440例胰十二指肠切除术中,术后病理证实为胰腺炎的有42例,van Gulik[6]报道220例胰十二指肠切除术中术后病理证实为胰腺炎的有12例.

由于此病术前诊断困难,与胰腺癌难以鉴别,Hardacre报道胰腺癌和假肿瘤性胰腺炎在腹痛、黄疸、发热和身体消瘦方面并无明显差别,[7]故辅助检查对诊断帮助较大,本组术前彩超检查,对诊断有所帮助,通过与胰腺癌对比,总结假肿瘤性胰腺炎的超声特点。假肿瘤性胰腺炎无特异性超声表现,通过对本组27例超声特点的分析,粗略归纳如下:胰腺体积可增大或偏大,尤其是胰头,形态可不规则,周边轮廓模糊,腺体回声明显呈实质不均质,本组胰头增大者26例占(96.2%),常可见增强或减弱回声结节,此结节单发或多发,体积较小,一般不大于2 cm,形态欠规则,边界尚清楚,无包膜反射,本组胰头可触及小结节者13例(48.1%);主胰管不规则扩张,内径较小,有时呈串珠状,管壁增厚,回声增强,扩张胰腺管可通过病变区域,本组胰腺管扩张者9例(33.3%);可伴有肝外胆道梗阻及感染征象,如胆总管及肝内胆管扩张19例(70.3%),胆管壁增厚26例(96.2%),回声增强,胆囊肿大19例(70.3%),胆囊壁增厚等。胰体尾可增大12例(44.4%),胰腺周围血管无被包绕及癌栓。胰腺周围常无肿大淋巴结，无腹水。

假肿瘤性胰腺炎与胰头癌在声像表现方面易混淆,但可从以下几点加以鉴别:①胰腺形态、大小:前者除胰头增大外,可能有胰体、尾体积增大、周边模糊不清,胰腺呈腊肠形。后者除胰头不规则增大外,胰体、尾部不增大,周边界限尚清楚;②瘤体结节:前者体积较小,边界不清,多位于胰腺体、尾,后者体积可大于2 cm,多位于胰头,周边界限尚清晰;③主胰管扩张程度:前者主胰管壁增厚、回声强,扩张程度与假瘤体不成比例,有时有串珠状,并且可出现不规则弥漫性胰管狭窄,尤其胰腺管穿透肿物,后者主胰管光滑,扩张程度与瘤体结节大小成比例;④肝外胆道梗阻:前者病程缓慢,可有疼痛、发热,后者病程短,可无疼痛及发热。⑤后者肿块血供较多,前者血供少。⑥前者胰腺周围血管边界清无浸润,后者血管可出现受侵情况。

综上所述,假肿瘤性胰腺炎和胰腺癌在临床症状,辅助检查方面无明显差别,术前鉴别困难。通过对27例假肿瘤性胰腺炎病人的彩超检查,怀疑是假肿瘤性胰腺炎的4例,占14.8%。我们回顾分析本组彩超表现、术中所见及术后病理,虽然彩超无特异性表现,但也发现一些对诊断有所帮助的发现,对于胰头、体、尾均肿大(腊肠样),胰管扩张尤其穿透肿物,胆道扩张并有下段管壁增厚及胆囊增大囊壁增厚者,应注意假肿瘤性胰腺炎的可能性。

[1]Yoshida K,Toki F,Takeuchi T,Watanabe S,Shiratori K,Hayashi N.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality:proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci,1995,40:1561.

[2]Sarles H,Sarles JC,Muratore R,et al.Chronic inflammatory Sclerosis of the pancreas-an autonomous pancreatic disease[J]?Am J Dig Dis,1961,6:688.

[3]Kinami Y,et al.Merement of intrapancreatic calciumin dogs with experimental pancreatic tithasis.With special reference to the process of pancreatic calculus fermation[J].Int J Pancreatol,1993,13(3)∶2.

[4]陈韵彬,Hoeffel JC,李铭山.假肿瘤性胰腺炎的CT表现[J].临床放射学杂志,2000,19:710.

[5]Abraham SC,Wilentz RE,Yeo CJ,et al.Pancreaticoduodenectomy(Whipple resections)in patients without malignancy:are they all‘chronic pancreatitis’[J]?Am J Surg Pathol,2003,27:110.

[6]van Gulik TM,Reeders JW,Bosma A,et al.Incidence and clinical findings of benign,inflammatory disease in patients resected for presumed pancreatic head cancer[J].Gastrointest Endosc,1997,46:417.

[7]Hardacre JM,Iacobuzio-Donahue CA,Sohn TA,et al.Results of pancreaticoduodenectomy for lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis[J].Ann Surg,2003,237:853.