烧伤创面细菌分布及药物敏感率的调查分析

杨文坤,付建荣,张艳红

(天津市第四医院 检验科,天津300222)

烧伤患者死亡的主要原因之一是细菌感染。随着抗菌药物的广泛应用及烧伤创面外用药物的变化,烧伤病房的病原菌在构成和药物敏感性上发生了较大的变化。现仅对本院2008年烧伤科分离排名前9位的细菌分布及其耐药性作回顾性分析,以期为临床制订合理、科学的抗菌治疗策略提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

2008年从烧伤患者创面分泌物分离出164细菌株;抗菌药物纸片购自英国Oxoid公司;标准质控菌株大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌ATCC25923;细菌鉴定分析仪VITEK-AMS,培养基为Mueller-Hinton琼脂,购自天津金章公司。

1.2 方法

1.2.1药敏试验 应用纸片琼脂扩散法(K-B法),对4种G+球菌用以下12种药敏纸片:青霉素G、呋喃妥因、万古霉素、复方新诺明、四环素、链霉素2000、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、环丙沙星、头孢唑啉、左旋氧氟沙星、氯洁霉素;对5种G-杆菌用以下14种药敏试纸:丁胺卡那霉素、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星、妥布霉素、亚胺培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、头孢西丁。

1.2.2耐药性判断标准按照美国国家临床实验室标准委员会(CLSI)2006年标准。

1.2.3超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)测定 应用双纸片协同试验,按常规纸片扩散法在MHA上涂布好受试菌,先在平板中心贴上阿莫西林/棒酸纸片,而后在其上下左右贴30 μ g/片头孢三嗪、头孢噻肟、头孢他啶和氨曲南纸片,各纸片中心距复合试剂纸片中心(纸片E)为20 mm,35℃孵育18-20 h。结果解释,如周围4个药敏纸片中有任何一个抑菌环在靠近复合纸片一侧的边缘出现扩大或加强,说明该菌产ESBLs[2-4]。

2 结果

2.1细菌及其分布2008年收集烧伤创面常见细菌164株,其中G-杆菌108株(65.85%),G+球菌56株(34.15%),细菌依次为铜绿假单胞菌77株(46.95%)和金黄色葡萄球菌22株(13.41%),表皮葡萄球菌(8.54%),屎肠球菌(6.71%),阴沟肠杆菌(6.10%)。结果见表1。

表1 天津市第四医院2008年分离烧伤创面排名前9位细菌构成比

2.2细菌对抗菌药物的敏感情况

2.2.1肠杆菌科细菌中,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs分别占50.00%(4株)和28.57%(2株),大肠埃希菌对美洛培南、亚胺培南 、头孢哌酮/舒巴坦敏感率为100%;肺炎克雷伯菌除对前三者敏感外,对哌拉西林/他唑巴坦和头孢西丁敏感率也为100%;阴沟肠杆菌对美洛培南和亚胺培南最敏感(100%)结果见表2。铜绿假单胞菌耐药率最高;不动杆菌耐药率最低,结果见表3。

2.2.2革兰阳性球菌对抗菌药物敏感情况 G+球菌中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分别占50.00%和7.14%,未发现万古霉素耐药的葡萄球菌;粪肠球菌对氨苄西林、呋喃妥因、青霉素G和万古霉素敏感率达100.00%,屎肠球菌对呋喃妥因敏感率最高,见表4。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感率

表3 非发酵菌对抗菌药物的敏感率

3 讨论

3.1我院烧伤科为2008年共检出细菌及真菌等病原微生物214株,排前9位的共164株致病细菌及其耐药性进行总结分析,主要包括5种G-杆菌和4种G+球菌,其他菌株分离数量少,因不常见,未作统计。164株常见致病细菌(见表1),G-杆菌占主要地位,检出率达65.85%,其中铜绿假单胞菌居第1位,占分离总株数的46.95%;革兰阳性球菌中,金葡菌居第 1位,共分离 22株,占G+球菌的13.41%,其中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占50.00%,从表4可看出金葡菌除对万古霉素和呋喃妥因完全敏感外,对其他几种药物表现不同程度耐药。目前已有报道在金葡菌中出现了万古霉素的耐药菌[5]。糖肽类抗生素在临床使用时,应严格掌握适应证,避免加快耐药性的产生,而导致无药可用的严重后果。阳性球菌中的表皮葡萄球菌,在本次分析中居革兰氏阳性菌的第2位,已成为革兰阳性菌的主要感染菌种,其上升原因可能是由于不合理使用抗生素,人体微生态环境平衡失调,细菌耐药性增强,使条件致病菌致病几率增高。

表4 革兰阳性球菌对抗菌药物敏感率

肠球菌属中,屎肠球菌对于抗菌药物的敏感率明显低于粪肠球菌(表4),由于青霉素和氨苄西林敏感率仅33.3%,使用这两种药物与庆大霉素联合治疗屎肠球菌感染已无协同作用;而在粪肠球菌,上述方案仍为首选。

铜绿假单胞菌作为烧伤最常见的病原菌之一,其耐药机制复杂,表3显示铜绿假单胞菌对所监测的抗生素耐药率较高,对亚胺培南敏感率只有7.14%,说明碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞菌敏感率形势严峻,值得关注,建议暂停使用该类药物,待其恢复对细菌的敏感性后,再根据细菌耐药监测结果决定是否恢复其临床应用等措施,延缓细菌对抗菌药物耐药和发展。与铜绿假单胞菌相比,本院分离的鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感性均可。然而近两年来,多重耐药鲍曼不动杆菌已成为国际社会讨论的热点话题之一,因为一旦发现对碳青霉烯类耐药,就意味着对现有的常用广谱抗菌药物均耐药,即泛耐药株,由泛耐药株引起的感染,病死率极高,因此应密切关注国内外以及各地区细菌药敏的流行病学动态。

在监测中发现产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率为50.00%和28.57%。产ESBLs是G-杆菌对第三代头孢菌素及单环内酰胺类抗菌药物耐药的最重要机制之一,检测细菌是否产生ESBLs,应及时向临床报告,对指导合理用药很有帮助。从表2中看出,肠杆菌科细菌对亚胺培南、美洛培南高度敏感,敏感率达100%,由于亚胺培南抗菌谱广,容易导致菌群失调造成真菌二重感染,故仅限于产ESBLs酶的菌株应用。此外,头孢菌素类、氟喹诺酮类的敏感率分别为75.00%,85.71%,对氨基糖苷类抗生素耐药率则有不同,阴沟肠杆菌对丁胺卡那和庆大霉素的敏感率仅为57.14%,部分含酶抑制药复方制剂对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌显示出良好的抗菌活性,如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,而阴沟肠杆菌对后者的敏感率较低,为57.14%。

由于大肠埃希菌耐药机制主要与gyrA和parc基因突变有关,因此临床经验治疗时抗菌药物的选择应十分慎重[1]。喹诺酮类药因其强大的抗菌活性.良好的生物利用度,深受广大医生的青睐,其中左氧氟沙星最为常用,广泛用于治疗大肠埃希菌引起的感染性疾病,但临床应用的增多、甚至滥用,导致对该类药物的耐药率明显增高。过去一直认为细菌对喹诺酮类药物的耐药性由染色体介导,由靶位改变及主动外排所致,近年来发现喹诺酮类药物的耐药性也可由质粒介导。这种质粒介导加速了喹诺酮类药物耐药性的水平传播,使其耐药性日趋严重[6]。现临床已避免使用此类抗生素,故本实验室未再对大肠埃希菌做此药敏试验。肺炎克雷伯菌也是引起院内感染的常见病原菌之一,其耐药机制主要是产生β-内酰胺水解酶,目前本院对该菌药敏试验结果未见严重耐药。

细菌耐药一方面有其固有的天然特性,另一方面也是其适应环境的进化结果[7],且细菌的耐药机制和程度是有地域差别的,全国大范围的或地区性的耐药监测固然重要,城市和医院的小范围细菌耐药也有其特点[8]。本院烧伤科病人多,病情重,应定期总结细菌敏感率监测结果,发现细菌的耐药趋势,合理而谨慎地使用抗菌药物。

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