胰肾联合移植围手术期麻醉管理策略

刘宽智 黄文起

胰肾联合移植(pancreas-kidney transplantation，PKT)是治疗1型糖尿病合并终末期肾病最有效的方法［1］。自 1966年首例 PKT在美国明尼苏达(Minnesota)大学成功实施以来，随着新型免疫抑制剂的临床应用、器官保存技术和手术方式的改进，PKT成功率显著提高。据国际胰腺移植登记机构(International Pancreas Transplant Registry，IPTR)记录，至2004年全球已实施23 043例胰腺移植，其中多数是 PKT［2］。

由于接受PKT的患者均合并有多器官终末期疾病，且麻醉手术时间较长(常需8～10 h)，围手术期麻醉管理面临着极大的挑战。因此，麻醉医师需要充分了解PKT受者的病理生理变化，策略性地进行术前准备、术中管理以及术后并发症的防治，对提高移植的成功率和患者的存活率起着极其重要的作用。

1 PKT适应证及术式选择

1型糖尿病合并终末期肾病是PKT的标准适应证［3］。2001年2型糖尿病也被美国器官分配联合网络(United Network of Organ Sharing，UNOS)正式列为PKT的适应证之一。Sollinger等［4］提出如下PKT适应证:(1)肾功能衰竭(进展期糖尿病肾病或依赖透析治疗，血肌酐＞265 μmol/L);(2)血清C肽浓度下降;(3)较低的心血管疾病风险(没有或轻微冠心病);(4)无糖尿病血管并发症，如截肢等;(5)有良好的对PKT的心理顺应性;(6)能很好理解PKT的复杂性，并能顺从移植后的治疗方案。

PKT主要包括一期胰肾联合移植(simultaneous pancreas-kidney transplants，SPK)和肾移植后胰腺移植(pancreas after kidney transplantation，PAK)，目前多数移植中心采用SPK方案。SPK后长期生存的受者都具有良好的生活质量。

中国糖尿病发病率约为5%，其中90%为2型糖尿病。因此，中国的PKT受者中，2型糖尿病所占比例较欧美国家大。与1型糖尿病受者比较，虽然2型糖尿病受者术后空腹血糖恢复正常的平均时间显著延长，但并不影响远期疗效，受者空腹血糖和餐后2 h血糖均可维持在正常范围。

2 术前评估和准备

2.1 心血管功能评价

糖尿病合并终末期肾病患者心血管疾病的发生率显著增高，围手术期应特别注意有无发生心肌缺血甚至心肌梗死的可能［5-6］。因此，术前应进行心脏彩色多普勒超声、心肌核素扫描甚至冠状动脉造影等检查。有研究表明此类患者年龄大于45岁，既往即使无心绞痛发作病史，87%的患者冠状动脉造影结果显示存在冠状动脉狭窄的情况［7］。对年龄小于45岁但糖尿病病程超过25年、心电图有心肌缺血的表现或者吸烟患者，建议术前应行冠状动脉造影，以了解冠状动脉缺血的情况。

2.2 自主神经系统评价

自主神经病变是糖尿病的主要并发症之一。糖尿病可引起肾功能衰竭和自主神经损害，而其他引起肾功能衰竭的疾病则较少有自主神经功能损害。自主神经功能损害可削弱心血管功能导致围手术期血流动力学的不稳定［8］。所以术前确定自主神经功能十分重要。常用的检查自主神经反射试验为卧立位试验。

2.3 电解质、酸碱平衡和血红蛋白浓度控制

患者如在术前24 h内行血液透析，要关注血容量是否充足，可以通过透析前后体质量变化和胸片肺野是否清晰来初步判断。此类患者在麻醉诱导时容易发生低血压，需要特别注意。相反，术前24 h内未行血液透析者，往往出现高血容量、高血压、高钾血症以及酸中毒等情况。此类患者对慢性血钾升高是可以耐受的，术前血钾一般不应超过5.5 mmol/L，但应避免一些导致围手术期血钾升高的处理，如注射琥珀胆碱、使用低流量通气等。同样这些患者对于酸中毒的耐受性亦较良好，但若pH值低于7.25，应予碳酸氢钠纠正。糖尿病酮症酸中毒的发生表明患者机体内环境的严重紊乱，术前应积极处理予以纠正。终末期肾病患者往往合并贫血，术前应通过输注红细胞使血红蛋白浓度高于 80 g/L［9］。

2.4 血糖控制

围手术期血糖控制是否良好是PKT能否成功的关键［10］。已有动物实验证明高血糖可导致胰岛细胞的功能不全甚至结构的破坏，影响移植胰腺胰岛细胞的生长。外源性胰岛素治疗和纠正糖代谢紊乱可防止移植胰腺的胰岛细胞发生功能衰竭，所以在围手术期应根据血糖水平调整胰岛素用量，维持血糖在5.6～11.1 mmol/L(100～200 mg/dL)范围。此外，围手术期糖代谢紊乱会导致受者感染和伤口愈合不良的发生率增加。

2.5 术前用药

糖尿病患者胃轻瘫是常被忽略的并发症，患者麻醉诱导时易发生误吸。术前使用质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸药可预防误吸的发生。术前使用镇静药应持谨慎态度，咪达唑仑、阿片类制剂在尿毒症患者血浆中游离浓度增加，可能导致严重的中枢抑制，同时阿片类制剂可引起胃排空延迟，使误吸的发生率增加。但阿托品或东莨菪碱宜常规应用，它可降低迷走神经张力，减少呼吸道分泌物，有利于保持气道通畅。同时术前用药应尽量由静脉途径给药［11］，而不使用肌肉注射，这是因为糖尿病终末期肾功能衰竭患者存在出凝血功能障碍，注射部位易发生血肿。

3 麻醉方式的选择

PKT受者的原发病多为重症糖尿病，病程长、合并症多、手术时间长，因此选择合适的麻醉方法对PKT手术成功和受者术后恢复非常重要。目前全身麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉是PKT最常用的两种麻醉方式［12］。

硬膜外阻滞麻醉能满足手术所需要的麻醉平面，部分交感－肾上腺系统处于阻滞范围内，可使肾上腺素分泌减少，对糖代谢影响较小，有利于控制高血糖。硬膜外阻滞麻醉术后受者肺部感染和肺不张的发生率要低于全身麻醉，并且术后还方便应用硬膜外患者自控镇痛。对糖尿病并发肢体外周动脉粥样硬化的患者，术后硬膜外镇痛还可以减少下肢血管栓塞以及严重供血不足导致肢端坏疽的发生。由于此类患者常伴有凝血功能障碍，加之术中和术后施以抗凝治疗，应警惕受者硬膜外血肿的发生，需严格掌握麻醉选择指征。此外，PKT受者常合并有脱水和血管硬化，硬膜外阻滞麻醉时用药量比常人要小，如药量稍大，易致阻滞范围过广，引起血流动力学的波动。因此，如患者既往有心肌梗死、术前心功能较差以及冠状动脉多支严重病变，建议选用全身麻醉。

全身麻醉可控性高，有利于充分供氧，术中患者比较舒适，可避免硬膜外阻滞因凝血功能障碍致椎管内出血。但全身麻醉对糖代谢影响较大，诸多麻醉药会增加肝、肾分解代谢负荷，影响受者术后苏醒。伴发肺部感染和肺功能障碍患者全身麻醉时气管插管，术后拔管困难。因此，PKT选择硬膜外阻滞或全身麻醉各有其优缺点，要根据患者具体情况权衡。

4 麻醉管理

4.1 术中监测

患者进入手术室后，经左侧桡动脉穿刺置入套管针以备取血作血气分析和持续桡动脉压监测。麻醉过程持续监测动脉血压、脉搏血氧饱和度、心电图和尿量，间断测定血糖及尿糖。行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，连续监测中心静脉压，以便及时发现容量与心功能变化之间的关系。对于有心肺疾病史的患者还可置入漂浮导管(Swan-Ganz导管)，监测肺动脉压和肺毛细血管楔压，反映左心前负荷和右心后负荷的情况，此外通过漂浮导管还能进行心排出量的监测，对于评价患者的心功能具有重要的意义［13］。

4.2 麻醉药物选择

在尿毒症与非尿毒症患者间静脉麻醉药如丙泊酚的消除半衰期无明显差异，注射丙泊酚后收缩压下降幅度也无明显差异，因此丙泊酚用于尿毒症患者是安全的。咪达唑仑在尿毒症患者血浆游离分数增高，麻醉起效时间缩短，作用时间延长，故静脉注射时速度要慢并减量。

阿片类药物如吗啡和哌替啶因其代谢产物仍有活性，且依赖肾脏排泄，故在尿毒症患者体内容易蓄积，不建议使用。芬太尼类药物的代谢物无活性，在尿毒症患者中药代动力学变化不大，而且使用时对血流动力学影响相对较小，较为适合。

体内无机氟可引起肾小管损害导致非少尿性肾功能衰竭。吸入安氟醚和异氟醚后，血浆无机氟浓度很少超过25 μmol/L，对肾功能影响较小;地氟醚体内几乎不代谢，肝肾毒性小;七氟醚用于此类患者存在争议，有研究显示高浓度或长时间吸入七氟醚后，血浆无机氟浓度可能超过50 μmol/L，因此不建议其在PKT手术中使用。

主要经肾清除的肌肉松弛药如泮库溴铵在尿毒症患者中作用时间延长，一般不推荐使用。维库溴铵主要在肝代谢和排泄，15% ～25%经肾排泄。肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿，因此可应用于肾功能衰竭者，但其代谢产物可在肾功能衰竭患者中蓄积，引起肌松恢复延迟，作用时间延长。罗库溴铵的消除主要依靠肝，其次是肾，肾功能衰竭患者虽然血浆清除减少但并不明显影响其药效及药代动力学。阿曲库铵在体内通过霍夫曼消除自行降解，不依赖肝肾功能，但其有组胺释放作用，可引起低血压和心动过速。顺式阿曲库铵药代动力学与阿曲库铵相似，但无组胺释放作用，是相对理想的肌肉松弛药。

4.3 术中循环管理

图1 胰肾联合移植中循环管理思路和对策

PKT术中循环管理的主要目标是尽量缩短开放后血压下降的时间，维持移植器官的高血流量，提高移植器官的灌注压(见图1)。主要考虑以下方面:

(1)充足的循环血量。充足的循环血量可以减少移植肾早期无功能的发生率，进而降低移植肾功能衰竭的发生率。肾血管开放后，外周血管阻力可能会突然下降而导致低血压发生，因此开放前应根据中心静脉压调整输液的种类和速度，维持心脏指数≥2.5 L·min－1· m－2，使循环血量充盈。

(2)维持血压平稳。PKT的手术时间较长，麻醉药物的作用及麻醉深度均可使血压下降，特别是当供胰腺动脉血管与受者右髂外动脉吻合及供肾动脉与受者左髂外动脉血管吻合后血管开放时血压波动较为明显。为防治血压下降，手术开始后即应用2 ～8 μg·kg－1·min－1多巴胺持续输注使血压维持相对平稳。多巴胺是合成肾上腺素和去甲肾上腺素的内源性前体，不同剂量激动不同受体，从而选择性产生血管舒缩和正性肌力作用。小剂量输注(1～3 μg·kg－1·min－1)时，可激动多巴胺受体产生作用，扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑内血管，有利于增加移植器官的灌注血流。

(3)提高心肌收缩力。通过降低吸入麻醉药物的浓度，调整多巴胺的输注速度，提高心肌收缩力，维持收缩压在120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，下同)，使移植器官获得较高的灌注压。有研究显示围手术期维持有效的灌注压能大大减少术后急性肾小管坏死和移植器官血栓形成的发生率。

(4)增加移植肾尿量。肾血管开放前给予甘露醇0.5 ～1 g/kg或呋塞米0.5 mg/kg，增加移植肾尿量可明显减少移植肾早期无功能的发生。

(5)血糖控制。术中既要防止机体应激以及胰腺再灌注后由于保护液中和移植物中葡萄糖进入血液导致高血糖，也要警惕胰腺血管中的胰岛素未经肝首过效应一次性大量释放入体循环以及胰腺去神经后分泌调节严重削弱导致的低血糖。前者应及时行外源性胰岛素予以纠正(见表1);后者可通过补充葡萄糖给予预防，建议持续静脉输注5%葡萄糖注射液40～70 mL/h。

表1 不同血糖水平相应的外源性胰岛素用量

5 术后处理

(1)ICU监测。包括严格消毒隔离;吸氧48 h;观察受者的精神状态;持续胃引流减压，注意引流量及出血情况，每6 h测定胃液pH，维持胃液pH＞4;心电图监测，警惕静息状态心肌缺血，维持心率在60～130次/min;呼吸监测;中心静脉压监测;血氧饱和度监测;尿量监测，若尿量＜20 mL/h，应停用环孢素直至尿量达到20 mL/h;伤口引流管引流量应达100 mL/h以上;收缩压＞180 mm Hg或＜100 mm Hg，均应积极处理;动脉血气;血糖;胸片，每24 h 1次。

(2)预防并发症。胰腺移植是成熟的手术技术，手术相关并发症由最初的25% ～35%已降至7.6%。移植物血栓和腹腔感染是其中最主要的并发症。移植物血栓与胰腺低血容量、水肿、微循环障碍、局部或全身高凝状态有关，是导致移植物失功的主要原因之一，维持围手术期移植物的有效灌注压尤为重要。腹腔内感染可降低1年和3年人及移植物存活率，应予高度重视，重点要防治下尿路感染。

(3)镇痛。术后给予硬膜外或静脉内受者自控镇痛。

6 小结

PKT受者病情复杂，合并症多，麻醉管理困难，因此要完善术前检查、准确评估病情、慎重选择麻醉方式和麻醉药物，更要有全面合理的术中管理思路和对策，维持移植器官的功能，方能使受者平稳度过围麻醉期。

1 明长生，陈孝平.中国胰肾联合移植现状［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(3):153-155.

2 Gruessner AC，Sutherland DER.Pancreas transplant outcomes for U-nited States(US)and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing(UNOS)and the International Pancreas Transplant Registry(IPTR)as of May 2003［M］//Cecka JM，Terasaki PI.Clinical Transplants 2003.Los Angeles:UCLA Immunogenetics Center，2004:21-51.

3 刘永锋.胰肾联合移植进展［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13(3):152-154.

4 Sollinger HW，Odorico JS，Becker YT，et al.One thousand simultaneous pancreas-kidney transplants at a single center with 22-year follow-up［J］.Ann Surg，2009，250(4):618-630.

5 Luan FL，Miles CD，Cibrik DM，et al.Impact of simultaneous pancreas and kidney transplantation on cardiovascular risk factors in patients with type 1 diabetes mellitus［J］.Transplantation，2007，84(4):541-544.

6 Witczak BJ，Jenssen T，Endresen K，et al.Risk factors for mortality in diabetic nephropathy patients accepted for transplantation［J］.Transplantation，2007，84(3):356-361.

7 Drognitz O，Benz S，Pfeffer F，et al.Long-term follow-up of 78 simultaneous pancreas-kidney transplants at a single center institution in Europe［J］.Transplantation，2004，78(12):1802-1808.

8 Becker BN，Odorico JS，Becker YT，et al.Simultaneous pancreaskidney and pancreas transplantation［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12(11):2517-2527.

9 Koehntop DE，Beebe DS，Belani KG.Perioperative anesthetic management of the kidney-pancreas transplant recipient［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2000，13(3):341-347.

10 Beebe DS，Kendall DM，Gruessner RWG，et al.Pancreas transplantation［M］//Sharpe MD，Gelb AW.Anesthesia and transplantation.Boston:Butterworth-Heinemann，1999:217-240.

11 喻红辉，罗爱林，田玉科.胰肾联合移植的麻醉处理［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24(5):313-315.

12 喻红辉，罗爱林，明长生，等.胰肾联合移植术麻醉方法的选择［J］.中华器官移植杂志，2006，27(12):737-739.

13 陈绍洋，熊利泽，杨丽芳，等.胰肾联合移植术的麻醉及围术期管理［J］.第四军医大学学报，2005，26(6):541-543.

14 田玉科，王鹏.器官移植麻醉［M］//庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1553-1568.