rt-PA治疗急性心肌梗死45例临床观察

黄苏宁

湖南省长沙市中医医院（410005）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见的心血管系统危重症之一，起病急，病情变化迅速，临床处理棘手，病死率也较高。而静脉溶栓是治疗AMI使冠状动脉血管再通的有效方法之一，可明显降低心肌梗死的病死率，改善生存者的心功能，国内主要的溶栓药为尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。长沙市中医医院于2006年3月至2009年3月采用rt-PA静脉溶栓治疗AMI患者45例，并与尿激酶组比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例纳入标准

参考世界卫生组织（WHO）的AMI诊断标准[1]：持续胸痛＞30min，心电图至少2个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中2个导联ST段抬高2mm。

1.1.2 病例排除标准

既往有陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉旁路移植术手；合并其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全；有严重的肝肾功能衰竭等溶栓禁忌者。

1.1.3 一般资料

入选的97例均为长沙市中医医院2006年3月至2009年3月急诊或住院患者。按随机数字表法分为rt-PA组及尿激酶组。rt-PA组45例中，男31例，女14例；年龄最大的73岁，最小的37岁，平均年龄62.7岁；其中前壁28例，侧壁5例，下壁7例，后壁3例，下壁并右室2例；尿激酶组52例，男39例，女13例；年龄最大的74岁，最小的38岁，平均年龄63.3岁；其中前壁32例，侧壁6例，下壁9例，后壁2例，下壁并右室3例。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、梗死部位构成比等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗及观察方法

1.2.1 治疗方法

rt-PA组：在AMI常规治疗的基础上溶栓治疗。①溶栓前准备：溶栓前即给阿司匹林300mg口服。在开始rt-PA溶栓治疗时，先一次静注肝素5000U。②溶栓中rt-PA的应用：在1～2min内先静脉推注8mg。余下42mg以0.47mg/min速度在90min内静脉滴注完毕。③溶栓后的肝素化抗凝治疗：rt-PA输注完毕，即刻开始以1000U/h速度静脉输注肝素，持续至少48h。以后10000U皮下注射，2次/d，持续5d后停用。阿司匹林300mg/d，7d后改用50mg/d。

对照组：在rt-PA组的基础上，改rt-PA为尿激酶溶栓治疗。尿激酶（安徽丰原集团有限公司生产）150万U加入0.9%生理盐水100mL中于60min内静脉滴注。余治疗同rt-PA组。

两组均在溶栓前做18导联心电图检查，检测血常规、尿常规、出凝血时间、心肌酶谱、肝肾功能、血脂常规、凝血酶原活动时间，测量血压，行心电监护。

1.2.2 观察指标

胸痛缓解程度、消失时间；再灌注心律失常出现时间；心电图变化；溶栓开始至发病20h的血清肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）；皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况（特别是颅内出血）；心律失常、心功能不全、心源性休克及死亡等并发症发生情况。

1.2.3 冠状动脉再通判断指标[2]

①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内迅速回落≥50%；②胸痛自输注溶栓剂后2～3h基本消失；③输注溶栓剂后2～3h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压；④血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK出现后16h以内。具备以上4项中2项或以上者判断为冠状动脉再通，但①与③项不能判定为冠状动脉再通。

1.2.4 统计学方法

计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验。全部统计过程在SPSS12.0中进行。

2 结 果

2.1 两组冠状动脉再通情况

rt-PA组总再通率为82.2%（37/45），溶栓开始时间＜6h再通率为90.3%（28/31），溶栓开始时间6～12h再通率为64.3%（9/14）；尿激酶组总再通率为63.5%（33/52），溶栓开始时间＜6h再通率为68.6%（24/35），溶栓开始时间6～12h再通率为52.9%（9/17）。经χ2检验，rt-PA组总再通率及溶栓开始时间＜6h再通率与尿激酶组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），rt-PA组溶栓开始时间6-12h再通率与尿激酶组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组溶栓并发症情况比较

rt-PA组心律失常23例，急性左心肌衰竭5例，心源性休克1例，再梗死1例，一过性低血压3例，出血2例，5周病死率4.4%（2/45）；尿激酶组心律失常19例，急性左心肌衰竭11例，心源性休克4例，再梗死3例，一过性低血压3例，出血5例，5周病死率17.3%（9/52）经χ2检验，两组各并发症比较均无显著差异（P▲＞0.05），见表1。

表1 两组溶栓并发症情况比较

3 讨 论

AMI是临床常见的心血管系统危重症之一，起病急，病情变化迅速，临床处理棘手，病死率也较高。其基本病因可归纳为心肌氧供应量受限和氧需求量增加两个方面，大多数系由心肌供氧未能满足心肌氧需求量所致。心肌供氧量不足的基础原因，常常是由器质性冠状动脉粥样硬化狭窄（或）和动力性冠状动脉痉挛狭窄所引起的冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血和血栓形成，同时伴或不伴冠状动脉痉挛所致。早期快速开通闭塞动脉的再灌注是治疗和改善AMI生存率和远期预后的关键。在再灌注治疗中，早期静脉溶栓治疗方便快捷，是明显降低AMI患者病死率最有效的治疗方法之一。国内外临床试验亦表明，尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌血运，可限制和缩小梗死面积，保护左室功能，降低住院死亡率，改善急性心肌梗塞的近期和远期预后[3,4]。

rt-PA是具有纤维蛋白选择特性的纤溶酶原激活剂，能选择性激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，致冠状动脉内血栓溶解，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱，其半衰期为4～8min，起效迅速，作用快；而尿激酶不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显，可致全身纤溶状态[5]。

本临床研究中，rt-PA组总再通率为82.2%（37/45），溶栓开始时间＜6h再通率为90.3%（28/31），与尿激酶组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；溶栓开始时间6～12h再通率为64.3%（9/14），与尿激酶组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。且两组各自溶栓开始时间＜6h与溶栓开始时间6～12h的再通率比较6～12h组明显低于6h组，提示时间就是生命，溶栓越早，开通率越高[6]。两组溶栓并发症情况比较，虽然无统计学意义，但从研究结果中我们仍然可以得出，rt-PA用于AMI的溶栓治疗与尿激酶比较能降低并发症的发生率。由此我们认为，rt-PA静脉溶栓治疗AMI，能明显改善患者生活质量，提高冠状动脉再通率，疗效明显优于尿激酶，但仍应强调早期溶栓，以争取更高的再通率，降低病死率。

[1]WHO.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管杂志,1981,9(1):75-78.

[2]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死静脉溶栓治疗参考方案[J].中华心血管杂志,1996,26(5):328.

[3]Halvorsen S,Multer C,Bendz B,et al.Left ventricular function and infarct size 20 months after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Scand Cardiolvasc J,2001,35(6):379-384.

[4]The GUSTO Investygators.An invernational randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,1993,329(10):673-682.

[5]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:359.

[6]王丽萍.急诊科缩短心肌梗死溶栓时间的效果及影响[J].临床心血管病杂志,2001,8(17):376.