冠状动脉介入诊疗拔鞘管后迟发血管迷走神经反射临床观察

邰炜彦 苏瑞瑛 肖文良 姜志安 殷洪山

目前冠状动脉介入诊疗技术已广泛开展,成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的诊断及治疗的重要手段。一些常见与介入相关的并发症多有报道,并发症常因小问题而导致严重事件而备受关注。冠状动脉介入术后拔鞘管时发生的血管迷走神经反射(vasovagal reflexes,VVRS)已被人们重视,但拔出鞘管后的迟发性 VVRS往往被人们忽视。VVRS一旦发生,如果处理不当或处理不及时,严重者可危及生命。我们通过回顾性分析 503例冠状动脉介入诊疗术拔动脉鞘管后 23例迟发性VVRS的病例,探讨其发生的原因及防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2003年至 2008年在我院心血管内科完成的资料完整的经股动脉为入路的冠状动脉介入诊断与治疗术后,手法压迫止血的患者 503例,其中男 267例,女 236例;年龄 32～85岁,平均年龄(62±6)岁,其中冠状动脉造影(CAG组)282例,经皮冠状动脉介入治疗术(PCI组)221例。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影:所有患者均经冠状动脉造影,术前常规以 1%利多卡因在穿刺处局部浸润麻醉,采用Judkins法行左右冠状动脉插管多体位投照造影,依照 Freed l冠状动脉狭窄程度分度法[1],根据狭窄程度由专门的心脏介入医师决定是否做PCI。

1.2.2 拔鞘管法方法:CAG组术毕立即拔鞘管,手法压迫止血15～20min;PCI组术后 4 h拔出动脉鞘管,应用 1%利多卡因沿鞘管周围做浸润麻醉后拔出动脉鞘管,手法压迫 20～25min;压迫完毕均以弹力绷带加压包扎 20 h。

1.2.3 VVRS临床表现:面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷、心慌、恶心、呕吐,心率迅速减慢,血压迅速下降,甚至神志淡漠等[2]。迟发性 VVRS:拔出鞘管及弹力绷带加压包扎,沙袋压迫过程中患者均正常,在包扎完毕 1～20 h内发生的VVRS为迟发性 VVRS。

1.2.4 治疗方法:发生VVRS后,首先给与 0.9%氯化钠溶液快速静脉点滴 1000～1500m l,静脉注射阿托品 0.5～1.0mg,多巴胺 5～10mg,必要时可重复。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件,计数资料采用χ2表示,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CAG组拔鞘管后迟发性 VVRS 7例,PCI组 16例。经给予补液、阿托品、多巴胺等治疗后均在 20min～1 h恢复,症状消失。2组因拔管时间及压迫时间不同,VVRS的发生率不同,见表1。

表1 2组迟发性 VVRS发生率比较 例(%)

3 讨论

在冠状动脉介入诊治中,由于患者过度紧张、局部麻醉不充分导致疼痛刺激及拔出动脉鞘管后,按压,弹力绷带包扎及沙袋压迫过程中用力过大,刺激心血管迷走神经,导致心率、血压下降,可发生VVRS。拔鞘管时VVRS的发生机制主要是由于神经调节功能障碍引起[3]。人体循环系统除毛细血管外所有血管均有丰富的神经末梢,大中动脉还有丰富的来自于迷走神经的感觉末梢,它们参与血压和血容量的生理调节,在受到刺激如压迫、牵拉时,可能发生迷走神经反射。这种血管减压反应可能是由于心脏的C纤维机械感受器激动所引起,传入脊髓的心血管控制中心引起症状。另外,局部压迫时按压用力产生疼痛可作用于皮层中枢及下丘脑,促使胆碱能植物神经张力增高,反射性引起小血管扩张导致血压、心率下降[4]。这些拔鞘管时出现的情况已被重视,可采取消除患者的紧张、焦虑,沿鞘管方向注射利多卡因,按压时用力得当等方法避免。

本研究的病例患者均为拔出鞘管,弹力绷带包扎后出现的迟发性迷走反射,我们回顾分析病例,总结原因如下:(1)由于弹力绷带包扎过紧,局部又有沙袋加压,故血管受到持续性压迫刺激,导致发生心血管迷走反射;(2)患者空腹时间较长,术中应用造影剂过多,手术时间较长,术后不愿进食并未能注意补液导致血容量不足;(3)术后卧床制动导致体位不适,腰背酸痛不适、腹胀,腹腔脏器扩张刺激;(4)术后患者精神紧张(尤其是 PCI组);(5)部分患者由于其他原因术后应用了硝酸酯类血管扩张剂。这种拔管后包扎好当时无反应的患者往往被忽视,导致可能发生迟发性 VVRS,发生意外。另外本研究发现 PCI组的迟发性 VVRS发生率比冠状动脉造影组明显升高,可能与PCI组手术时间长,精神紧张,弹力绷带包扎力度更大等原因有关。因此,在临床上冠状动脉诊疗术后应严密观察患者,重视拔管后的心率、血压监测,注意弹力绷带包扎适度,6 h后应及时去除沙袋,术前术后静脉补充 0.9%氯化钠溶液,解除精神紧张等以防止迟发性 VVRS的发生。

1 骆秉铨,马银山主编.介入心脏病学手册.第 1版.南京:东南大学出版社,2002.12.

2 彭勇,赵文艺,张旭光,等.冠状动脉介入术后拔鞘管致迷走反射的临床观察.中国民康医学杂志,2006,18:363-364.

3 汪世军,江力勤,唐关敏,等.冠状动脉介入诊疗拔鞘管致血管迷走神经反射的分析.心血管康复医学杂志,2005,14:383-384.

4 周玉杰,成忠,史冬梅,等.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16:227-228.