以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式

曹 静，徐崇凯，顾芙蓉，张永健，朱铁军，陈 彬，彭康为

（深圳市南山区蛇口人民医院，广东深圳 518067）

糖尿病为慢性终生性疾病，随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，糖尿病发病率日益增高，使个人、家庭和社会担负着沉重的经济负担和精神压力。在中国，糖尿病所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位。长期以来，糖尿病的预防一直是社区防治工作的重点，但是糖尿病患者管理越发不能忽视，加强以社区为基础的糖尿病等重大疾病患者群综合防治，已列为国家“十五”攻关的重大项目之一。近几年，随着全科医学的发展，同时借鉴国内外以及香港地区的社区糖尿病风险管理模式，充分利用社区健康服务中心全科医生团队，运用全科医学“长期持续性照顾”和生物-心理-社会医学模式的理念，形成以全科医生为主体，慢性病医院、医院内分泌专科为辅的糖尿病管理新模式，已成为国内目前糖尿病最佳管理模式。2008年4月～2009年4月，我院成功的运用该模式，管理糖尿病患者65例，取得显著疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择蛇口地区已确诊为2型糖尿病患者65例，均符合1999年WHO《糖尿病诊断标准》[1]，无心脑血管等严重并发症，并自愿参加糖尿病管理的患者。其中男性30例，女性35 例，年龄 35～83 岁，平均（65.48±9.95）岁，合并高血压病30例，冠心病 3例，肺癌 1例。 病程（8.45±4.93）年。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病管理团队

以全科医师为主体组成糖尿病管理团队，每队主要成员有2名；其中主治医师以上职称的全科医生1名，为患者建立健康档案、专案，负责日常诊治、随访、转诊、糖尿病患者教育工作；工作3年以上社区护士1名，负责糖尿病患者风险评估，档案整理、记录，家庭护理等辅助工作。专家队伍：内分泌专科医生与全科医生保持密切联系，对糖尿病患者的诊治提供技术保障。质量控制人员：深圳市南山区慢病防治医院（以下简称慢病院）的慢病管理人员每季度1次去社康中心对全科医生的糖尿病管理工作进行考核督导，定期电话复核管理情况，确保档案、记录的真实、可靠。

1.2.2 建立无缝隙的糖尿病管理体系

1.2.2.1 糖尿病患者的发现和确诊 全科医生通过全科诊室、健康体检等形式，发现糖尿病可疑患者，初步处理后转内分泌专科确诊、提供治疗方案。

1.2.2.2 患者的转回 内分泌科门诊确诊或经住院治疗后病情稳定的糖尿病患者转回全科医生进一步管理，由全科医生进行健康体检、登记、建立个人健康档案和家庭健康档案，绘制家系图，建立糖尿病专案，进行风险评估和患者教育，定期随访。

1.2.2.3 住院患者管理 社区糖尿病患者需住院治疗时，全科医生负责联系内分泌科优先安排住院，并定期参加查房，加强对住院患者的管理。

1.2.2.4 出院患者的连续管理 患者出院小结在24 h内转给全科医生，全科医生在24 h内给予电话或上门访视。

1.2.2.5 双向转诊 全科医生负责糖尿病患者日常诊治、分级管理、定期评估，对病情不稳定的患者转回医院内分泌专科检查和调整治疗方案，病情稳定及时转回。

1.2.3 分级管理

一级管理：空腹血糖≤6.1 mmol/L和餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L且无其他伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次；二级管理：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L，伴发或并发症病情稳定的患者，每 2个月随访1次，全年不少于6次；三级管理：空腹血糖＞7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖＞10.0 mmol/L的患者，每月随访1次。

1.2.4 随访内容和日常检测项目

随访内容：症状、体征的改变，药物使用情况，化验结果的变化，日常饮食、运动情况，吸烟以及睡眠状况等。根据随访内容进行季度和年度效果评估，分析防治效果，根据存在的问题，不断改进工作方法。日常检测项目：血压（每周1次）、血糖（每周1 d 5点血糖），糖化血红蛋白和尿微量白蛋白（每月1次），每半年检查1次血生化常规、心电图等[2]。

1.2.5 糖尿病患者自我管理内容

全科医生每月1次，提供以医疗咨询、风险评估、影音资料、专家讲课、小组讨论、知识测评以及家庭健康教育等为主的多种健康教育方式，提高糖尿病患者自我管理能力。内容包括：①培养和建立患者对自己健康负责的信念；②提高患者的依从性（如药物治疗的依从性，随访管理的依从性）；③了解糖尿病及其并发症的发生、发展过程和危险因素；④掌握自我监测血压、血糖和自我评估的技能，学会足部、皮肤等部位的自我护理；⑤了解非药物治疗的知识和意义，学会合理膳食搭配；⑥了解降糖药物的作用和毒副作用，掌握胰岛素注射技能和注意事项；⑦了解体重、血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等代谢指标的重要意义；⑧掌握低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的前兆，学会紧急救护和基本处理；⑨了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，能够根据病情需要，恰当选择医疗机构；⑩糖尿病患者外出旅行的注意事项[2]。

1.2.6 糖尿病家庭的健康教育

邀请糖尿病患者家人参加糖尿病相关知识的学习，督促患者遵行医嘱，并关心糖尿病患者的心理健康。

2 结果

65例2型糖尿病患者经全科医生管理后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压等指标平均水平较管理前明显改善，有高度显著性差异（均P＜0.01）；总胆固醇、低密度脂蛋白等指标平均水平亦较社区管理前改善，亦有高度显著性差异（均P＜0.01）；而体重指数管理前后变化无显著性差异（P＞0.05）。 见表 1、2。

表 1 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较（x±s）

表 2 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较（x±s）

3 讨论

糖尿病患者已成为21世纪社区护理的主要对象[3]，也是社区管理的重点人群。

全科医学理念在该管理模式中发挥着重要作用。将血糖长期控制在理想水平是应对糖尿病的最佳方法，要实现该目标，必须终生有效执行糖尿病干预的综合方法[4]。糖尿病治疗的“五架马车”已经在糖尿病治疗中受到普遍重视，但是在临床应用中往往因为费时费力而难以有效实施。以社康中心全科医生为主体的糖尿病管理，是由慢病院、社区健康服务中心和综合医院共同参与形成的糖尿病社区综合防治体系。从生物-心理-社会医学模式出发，发挥全科医生的“长期持续性照顾”作用，调动患者的参与积极性，使患者从被动治疗转变为主动治疗[5-6]，对控制糖尿病的病情发展及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。经过全科医生系统规范化管理后，发现患者血糖、糖化血红蛋白控制良好，基本达标；尿微量白蛋白、血脂、血压等指标亦得到很好的控制。管理后，除体重指数外的各项指标水平均较管理前有显著性差异。

全科医生能根据其方便、优惠等诸多优点方便采集、分析本社区的人口结构、生活方式，发现社区存在的主要健康问题，利用全科医生“以家庭为单位”的服务理念，开展主动服务，与糖尿病患者及其家庭建立和睦关系，并进行系统管理。研究显示，家属的参与有利于促进糖尿病患者自我管理行为的建立，提高管理效果[7]，有利于提高患者的依从性和随访率，增加患者在家庭中的自我管理能力，从而有效地控制血糖，改善各项代谢指标，从而降低医疗费用，使患者的生存质量得到整体性提高。

加强对双向转诊工作的管理，顺畅转诊途径，提供医院-社区之间不间断的“无缝隙式管理”是保障以社康中心全科医生为主体的糖尿病管理模式成功的必要元素。

目前国内的糖尿病管理模式，仍以药物治疗为主，患者教育分散且不系统，糖尿病患者的健康教育存在不均等性，糖尿病患者由社区转医院的指征缺乏统一性。受到国内就医环境的影响患者依从性普遍较差，尤其对健康教育重视不够。全科医学在我国仍为新生学科，全科医生的素质水平存在不均等性。

综上所述，以全科医生为主体的，根据全科医学理念，对糖尿病患者进行连续、一体化、多方位管理的模式，充分利用各方面的医疗资源，可以有效地长期控制糖尿病，是适合中国国情的糖尿病管理模式。

[1]WHO.Definition,diagnosis,and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Geneva:WHO,1999.

[2]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册[S].深圳市卫生局,2008:24-33.

[3]卫生部科技教育司.社区护士岗位培训教材[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:193.

[4]许樟菊,钱荣立.英国前瞻性糖尿病研究（U KPDS）简介[J].中国糖尿病杂志,1999,7(2):117.

[5]周海虹,杜雪萍,李燕娜,等.2型糖尿病社区管理与内科门诊治疗的效果比较[J].中国全科医学,2004,7(15):1067-1069.

[6]刘英丽.2型糖尿病患者日常饮食和运动干预指导[J].中国基层医药,2004,11(7):787.

[7]方巧琴,李飞颖.家属参与和糖尿病患者自我管理行为相关性研究[J].护理管理杂志,2008,5(8):159-161.