优先内固定结合外固定架跨关节固定治疗胫腓骨远端粉碎性骨折

张玉福 吴金彪 梁元恒

1 宽甸满族自治县中心医院（118200）

2 宽甸满族自治县协合骨科医院（118200）

胫腓骨远端粉碎性骨折较为常见，是当前公认的治疗较困难的骨折。自2003年10月至2008年10月，我们采用克氏针及螺丝钉做有限内固定，结合单臂T形外固定架跨踝关节固定治疗此类骨折21例，取得良好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例全部为胫腓骨下端粉碎性骨折，男18例，女3例，年龄18～51岁，平均33岁，其中闭合骨折12例，开放骨折9例。致伤原因：车祸15例，砸伤6例。对开放性骨折急诊清创后一次性完成手术。

1.2 手术方法

采取连续硬膜外麻醉，平卧位，手术在气囊止血带下进行，闭合性骨折一般在胫骨远端前内侧纵行切口，必要时可切开关节囊，观察关节面情况。将胫骨骨折块尽量解剖复位，将骨折块用克氏针或螺丝钉简单固定。另于腓骨骨折处纵切口，将腓骨解剖复位后，用与髓腔相应的克氏针自腓骨远端穿入髓腔，针尾剪断弯曲，留于皮外或埋于皮下。对于开放性骨折，除彻底清创外，应尽量在原伤口处延长切口，复位及内固定应尽量完美。然后于胫骨近折段前内侧面经皮钻两孔并拧入两枚外固定螺丝钉，于跟骨内侧平行足底经皮将跟骨钻两孔，并拧入两枚外固定螺丝钉，将T形外固架安装固定，使踝关节尽量处于背伸位。

1.3 术后处理

胫骨及腓骨的骨折处简单内固定，结合坚强的外固定架使骨折稳定性显著加强[1]，故术后不做石膏外固定。术后即行足趾功能锻炼，术后2周带外固定架持双拐下床，健肢负重，患肢不负重行走锻炼。2～3个月视骨折愈合情况尽早拆除外固定架，开始踝关节主动功能锻炼，延长2～3周去除内固定克氏针，结合踝关节被动锻炼，患肢逐渐负重行走。有螺丝钉内固定者1年后取出。

2 治疗结果

本组术后达完全解剖复位17例，占80.9%，其余为接近解剖复位。1例皮瓣小面积坏死，治疗后愈合，1例针孔浅表感染。切口均Ⅰ期愈合，无骨髓炎发生。2例踝关节背伸受限8～9°，全部病例骨折愈合良好，无骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合，骨折愈合时间为9～15周，平均13周。随访2～4年，平均2年7个月，除1例长距离行走后踝关节轻度疼痛外，其余均正常，无创伤性关节炎发生。优良率达95.2%。

3 讨 论

图1 胫腓骨下端粉碎性骨折术前正侧位X线片

3.1 由于我国工业和交通业的迅猛发展，高能量暴力致胫腓骨下端骨折发生率逐年上升。由于胫骨干骺端损伤严重，骨折接近或累及关节面(图1)，给远折端复位及固定带来很大困难，很难找到一种既能达到坚强的固定，又少有并发症发生的固定方式。以往采取手法复位石膏外固定或切开复位简单内固定加石膏外固定，以及跟骨牵引等，疗效均不理想。近年报道多采用解剖钢板内固定，但由于踝部软组织覆盖较少，钢板外露、皮肤坏死、浅表感染等发生率仍较高。我们采用克氏针及螺丝钉做有限内固定，可以有效维持骨折的对位，结合一跨踝关节T形外固定架固定（图2），既减少了感染、钢板外露等并发症，又可使骨折得到有效支撑固定，有利于骨折的愈合，不失为一种可靠的治疗方法。

3.2 腓骨的复位固定是不可忽视的一个环节[2]。一般情况下，腓骨的损伤较胫骨要轻，复位及固定较容易，它的固定有利于胫骨骨折的稳定。有胫骨关节面损伤的必须切开关节囊，以观察关节面对位情况，复位必须达到关节面的平整以及维持关节的正常解剖对位关系，对日后恢复踝关节功能及防止创伤性关节发生起致关重要的作用。

3.3 跨关节外固定缺点

图2 克氏针内固定加T形外固定架跨踝关节固定术后正侧位X线片

①长时间关节固定易发生关节僵硬甚至强直。我们采取尽量将踝关节固定于背伸位，便于日后功能锻炼。术后尽早足趾伸屈功能锻炼，在骨折愈合后尽早拆除固定架，有限内固定时间可适当延长，鼓励患者主动踝关节功能锻炼，针眼愈合后可结合中药熏洗等方法，可使踝关节功能尽快恢复。本组无1例关节强直发生，除2例踝关节功能轻度受限，1例踝关节轻度疼痛外，其余关节均恢复良好。②针孔感染的预防：要保持针孔的清洁，每日用75%酒精擦拭2次，本组1例1针孔发生浅表感染，经治疗愈合，感染发生率较低，且为浅表感染，易控制，未发生骨髓炎。

[1] 李文锋,侯世勋.外固定器结合有限内固定治疗交通伤所致四肢粉碎性骨折[J].创伤外科杂志,2001,3(3):218.

[2] 王增立,孟令权. 胫骨Pilon骨折的治疗(附33例报告)[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(9):641-642.