56例心包积液病因及误诊治疗的分析

李纪远，马 新，曹劝省

（河南科技大学第一附属医院心胸外科，河南洛阳 471003）

心包积液是心血管疾病常见的临床表现，其病因诊断直接影响患者的治疗效果及预后。心包积液病因很多，特异性表现较少，其明确诊断受检查条件、检查手段以及临床医生对疾病的认识、诊断思路等影响较大，误诊率较高。笔者对我院近8年来收治的56例心包积液患者误诊原因及治疗进行分析，以期为今后诊断及治疗提供帮助。

1 临床资料

选择我院2000年9月～2008年12月住院并通过心脏超声或心包穿刺确诊的心包积液患者56例，其中，男性30例，女性26例；年龄13～75岁，平均40.5岁。对56例的临床资料进行回顾性分析，根据心脏超声检查显示液性暗区＜15 mm、15～30 mm和＞30 mm将心包积液的积液量分为小、中、大量。

2 结果

2.1 心包积液总体发病情况

所有56例患者中有30例存在不同程度的心包填塞症状和体征，如胸闷、气促、不能平卧、心浊音界扩大、两下肢水肿等，其中包括14例肿瘤性心包积液；其他26例首发症状为发热、胸闷、胸痛、咳嗽等。56例患者中少量心包积液17例，中量心包积液19例，大量心包积液20例。

2.2 心包积液的病因分布

见表1。

表1 56例心包积液患者的病因分布

心包积液最常见的前4位病因依次为结核性、肿瘤性、心力衰竭性和结缔组织病。结核性心包积液和肿瘤性心包积液占所有病因的一半以上，已成为主要病因。其中本组资料中有5例误诊，误诊率为8.9%，主要是肿瘤性、结核性、结缔组织病之间的误诊。

3 讨论

随着医学技术的提高，尤其是心脏超声诊断技术的提高，心包积液的检出率越来越高，国内外对心包积液病因的报道较多[1-2]。本组56例心包积液患者中结核和肿瘤所占比例相近，为心包积液的主要原因，这与文献报道的结果基本相符[3]。本组资料中结核所占比例较肿瘤稍高，这可能与我院为综合性医院，且主要患者为新农合患者有关，另外肿瘤诊断率的提高，减少了把肿瘤误诊为结核的病例；另一方面是肿瘤的发病率确有上升趋势。在肿瘤性心包积液中，大多是大到中量、血性渗出液，且多合并有双侧或右侧胸腔积液，腺癌多见，原发病灶以肺癌多见，其余原发病灶多不明。本组1例结核性心包积液患者被误诊为肿瘤性，2例肿瘤性心包积液患者被误诊为结核性。

心力衰竭性是前几位的病因之一。心脏病引发的心力衰竭性心包积液的不断上升与人口的老龄化有关，但是由于心包积液一般为少量和中等量，其临床症状往往不重，所以所占比例较低。当心包积液患者同时存在心力衰竭时容易诊断为心力衰竭性心包积液，而真正的病因则需要以后的追踪观察才能明确。因此对于这类心包积液患者，治疗上除针对引起其心肺功能异常的病因和诱因外，同时还须更多地考虑到多重病因问题[4]。

本研究中结缔组织病中有2例误诊，主要是将结缔组织病心包积液诊断为其他病因。其中系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多个系统、临床表现复杂、病程迁延反复的自身免疫性疾病。心血管系统是SLE最常累及的重要脏器之一，心包积液最常见，检出率为46%，大多数患者有少量心包积液，少数患者有中或大量积液，且心包积液可找到狼疮细胞。类风湿关节炎可引起心脏损害，心包炎最常见，心包填塞及缩窄性心包炎极少发生。可发生于疾病的任何时期，早期及病情活动时多见。常伴有类风湿结节、血管炎、类风湿因子RF阳性，行超声心动图检查30%的患者可有心包积液，患者可无任何临床症状或临床症状表现轻微。患者如有中、少量心包积液，早期使用皮质激素，症状能很快减轻，效果较好。如反复发作或病情迁延，形成缩窄性心包炎，则手术效果较好[5]。

心包积液的积液量多少与病因有一定的关系。本组结核性心包积液8例为大量积液，肿瘤性心包积液9例大量，心衰性心包积液5例为中量，提示心力衰竭、尿毒症和结缔组织病多为少量积液，而结核性和肿瘤性多为中到大量积液。

在误诊或原因不明的心包积液病例中，常见误诊原因如下：①心包穿刺未做或做得次数太少，以致细胞学检查不能进行。②分析病例不全面，只考虑心包积液的常见病因。如将心包积液和结缔组织病不能系统性结合。③多种疾病病因并存时，诊断较困难，慎用诊断性抗结核治疗。

总之，对于心包积液的诊断，在超声已确诊的情况下，仍应结合临床仔细观察分析，除心血管病方面的症状和体征外，还应注意其他系统的临床表现，尽可能行心包穿刺并进行实验室检查，从而更好地指导临床治疗，评价并改善预后。

[1]Maisch B,Seferovic PM,Ristic AD,et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary.The Taskforce on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology[J].Eur Heart J,2004,25(7):587.

[2]Levy PY,Corey R,Berger P,et al.Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions[J].Medicine,2003,82(6):385.

[3]吕家高,倪黎,汪道文.115例心包积液患者病因及误诊分析[J].临床内科杂志,2006,23(3):191-192.

[4]鲁晓春,李世英,李小鹰.450例心包积液患者年龄相关病因构成的调查[J].解放军医学杂志,2005,30(5):439-441.

[5]孙瑛.几种风湿性疾病的心脏表现[J].中国实用内科杂志,2003,23(11):647-650.