语前聋人工耳蜗植入儿童开放式听觉言语能力评估*

张宁 刘莎 徐娟娟 王晓翠 刘畅 孔颖

语前聋人工耳蜗植入儿童开放式听觉言语能力评估*

张宁1刘莎1徐娟娟1王晓翠1刘畅1孔颖1

目的 对人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）儿童的开放式听觉言语能力进行评估，以期获得其听觉言语发育特性。方法 选取听觉言语能力已达到进行开放式言语测试的27例语前聋人工耳蜗植入儿童（CI组），按照从易到难的测试方法和顺序，依次进行声场下普通话儿童词汇相邻性双音节易词－双音节难词－单音节易词－单音节难词及儿童版普通话噪声下言语测试（mandarin hearing in noise test for children，M HINT－C）的安静环境－非植入侧噪声－植入侧噪声－前方噪声的测试。将获得的数据与年龄相匹配的听力正常儿童进行比较。结果 27例CI儿童均能进行词汇相邻性测试，其中9例能进行安静环境下句子测试，7例能进行更高难度的噪声环境下的句子测试；双音节难易词表间、单音节难易词表间结果差异均有统计学意义（P＜0.05），且易词得分均明显高于难词；能进行噪声下言语测试的儿童，噪声在非植入侧、植入侧和前方的言语识别阈（speech response threshold，SRT）分别为4.38±3.43、8.76±4.18、9.15±3.39 dB S／N，噪声在非植入侧与噪声在植入侧和前方得分相比差异均有统计学意义（P＜0.05），噪声在前方与噪声在植入侧结果差异无统计学意义（P＞0.05）。在安静环境下CI儿童的MHINT－C的SRT与听力正常儿童相差31.5 dB S／N，噪声在前方、非植入侧和植入侧环境下分别相差13.4、15.2、19.7 dB S／N。结论 CI儿童与听力正常儿童一样均对语音表现出一定的敏感性，对易词的识别好于难词；两者听觉言语发育遵循同样的轨迹，但CI儿童相对滞后；聆听技巧的掌握及发挥双耳对噪声的压制作用对CI儿童言语理解尤其是噪声环境下的言语理解有帮助。

人工耳蜗植入； 儿童； 言语测听

随着人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）技术的发展，许多早期植入人工耳蜗的儿童可望获得与同龄正常儿童相同的听觉言语发育，并进入主流学校学习［1］。虽然极重度语前聋儿童通过人工耳蜗植入获得了一定的言语识别和口头言语能力，但植入后的效果个体差异非常大［2］。人工耳蜗植入后的儿童与正常儿童相比哪方面能力存在差异并对导致差异的原因进行研究，可为学龄听障儿童教育方法的选择和康复目标的确立提供帮助。

本研究采用两种开放式言语测试材料，对部分已具有开放式言语识别能力的人工耳蜗植入儿童与正常儿童进行言语测试［3～5］，比较其词汇层面和语句层面及安静和噪声环境下的言语识别能力，为人工耳蜗适应证的扩大、康复目标的确立及术前家属设立恰当的期望值提供依据。

1 资料与方法

1.1 测试对象 对象为北京同仁医院人工耳蜗中心的27例语前聋人工耳蜗植入儿童（CI儿童），测试时年龄4.19～15.64岁，平均8.93±3.17岁，人工耳蜗植入时年龄1.08～10.87岁，平均3.79± 2.48岁。人工耳蜗使用时间1.48～9.18年，平均4.94±2.18年。影像学检查示2名儿童有大前庭水管综合征，其余儿童耳蜗结构正常，排除其他类型疾病。

1.2 测试材料和地点 测试地点位于北京市耳鼻咽喉科研究所听生理实验室，测试环境本底噪声小于20 dB（A）。

测试材料为：①普通话儿童词汇相邻性单音节及双音节测试（mandarin monosyllable and disyllable lexical neighborhood test，M－LNTMonosyllable＆M－LNT－disyllable）［3，4］；②儿童版普通话噪声下言语测试（mandarin hearing in noise test for children，M HINT－C）［5］。根据MHINT－C测试要求，儿童需达到大于等于6岁儿童的言语能力［5］。

1.3 测试步骤（按照以下三步逐次进行） 第一步：使用GSI61纯音听力计，在经过校准的标准隔声室进行测试。第二步：使用M－LNT－Monosyllable＆M－LNT－disyllable词表，按照双音节易词－双音节难词－单音节易词－单音节难词的顺序依次进行儿童词汇相邻性单音节和双音节测试。测试者距儿童约1 m远，采用现场口声方式。测试者经过专业发声训练，使给声强度保持在70～75 dB SPL。测试过程中测试者遮挡口形以免受试儿童通过唇读方式获得线索，每个测试词仅给出一次。儿童反应方式为开放式的听说复述法，测试者记录受试者单／双音节词重复正确与否，正确率作为该测试的言语识别率，最终结果为言语识别率。第三步：使用MHINT－C句表，按照安静环境－噪声在非植入侧－噪声在植入测－噪声在前方的顺序依次进行儿童噪声下言语测试。测试时受试者距离两个扬声器均1米。测试采用录音给声，固定噪声强度为65 dB（A），根据受试者的反应调整言语声强度直到获得50%言语理解的言语声强度或信噪比即言语识别阈（speech response threshold，SRT）。连续两次不能进行则停止本测试。

1.4 统计学方法 根据获得的数据符合正态性分布和方差齐性的特点，分别进行配对t检验、独立样本t检验、相关分析；数据分布不明的配对资料的比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 CI儿童言语测试的完成情况 27例CI儿童均能完成单音节和双音节难易词测试。根据MHINT－C测试难度要求，句表的适用范围为6岁及以上儿童，4例年龄小于6岁的儿童尚不能使用该项工具进行测试。满足年龄要求的23例儿童中，9例可完成MHINT－C安静环境下的句子测试，其中7例能完成更高难度的噪声下句子测试。

2.2 CI儿童M－LNT双音节／单音节词汇得分及与正常儿童［2，3］比较 分别对双音节难易词、单音节难易词得分进行配对t检验，发现CI儿童双音节难易词间结果差异有统计学意义（P＝0.001），单音节难易词间结果差异有统计学意义（P＝0.001），且易词得分均比难词高，CI儿童各测试项目得分均低于同龄正常儿童，差异有统计学意义（P＝0.001）（表1）。

表1 CI儿童M－LNT单音节／双音节难易词得分（%）

2.3 CI儿童MHINT－C得分及与正常儿童比较

能进行MHINT－C的9例CI儿童在安静及噪声环境下的SRT见表2。

MHINT－C的SRT得分与同龄正常听力儿童［4，5］相比较，安静环境下的平均值高于正常儿童31.5 dB（A），前方噪声环境下高于正常儿童13.4 dB S／N，植入侧噪声下较正常儿童侧方噪声下的平均值高19.7 dB S／N，非植入侧噪声下较正常儿童侧方噪声下的平均值高15.2 dB S／N。CI儿童在安静环境、前方噪声、植入侧噪声和非植入侧噪声下的SRT值和年龄相匹配的听力正常儿童SRT值比较见图1。

表2 9例CI儿童MHINT－C的SRT

图1 各环境下CI儿童与同龄听力正常儿童SRT的比较

2.4 不同方向噪声下MHINT－C的比较 对能进行噪声环境下M HINT－C的7例受试者左右侧SRT值进行配对比较的秩和检验，差异有统计学意义（P＝0.018），噪声在非植入侧的结果明显好于噪声在植入侧的结果，平均差值为4.42，噪声在前方和在植入侧的结果差异无统计学意义（P＝1.0）。7例受试者各方向噪声下SRT的平均值见表3。

表3 7名CI儿童各方向噪声下MHINT－C的SRT得分（dB S／N）

3 讨论

3.1 CI儿童难易词识别的特性 Kirk等［6］1995年开发了英语词汇相邻测试（lexical neighborhood test，LNT）和多音节词汇相邻测试（multisyllabic lexical neighborhood test，MLNT），词表分为难易两个层次，通过对正常儿童和CI儿童进行测试，探讨影响儿童口语识别的因素，以期揭示听障儿童言语感知的基本过程。LNT和MLNT测试可能成为儿童口语习得能力的一个重要预测方法。Kirk等［7］通过对5～12岁听力正常儿童和CI儿童进行测试发现，无论是听力正常儿童还是听障儿童均对语音表现出一定的敏感性，即对易词的识别好于难词，表明在词语听辨中词汇的词性难度对听力正常儿童与听力障碍儿童均有显著影响，而且数据表明听障儿童记忆中组织和提取词汇的方式与听力正常儿童一致［8，9］。本研究结果显示，CI儿童对易词的识别好于难词，与英语研究结果一致，进一步从中文语言系统支持了邻域激活模型（neighborhood activation model，NAM）理论，提示人类言语感知的基本规律具有普遍性。与听力正常儿童相比，CI儿童听觉言语发育相对滞后，无论对易词或难词的识别，都无法达到同年龄段甚至更低年龄听力正常儿童的听辨水平。

3.2 CI儿童安静及噪声环境下句子识别的特性本组对象中能进行MHINT－C的CI儿童，安静环境下SRT平均得分为53.6 dB（A），虽然比同龄正常听力儿童平均差值高31.5 dB（A），但尚在正常言语声强度范围内，说明在安静环境下CI儿童尚能获得较好的言语理解。本研究发现CI儿童与正常听力儿童前方噪声环境下的信噪比平均差值为13.4 dB S／N，植入侧噪声环境下与正常儿童侧方噪声环境下的平均差值为19.7 dB S／N，非植入侧噪声环境下与正常儿童侧方噪声环境下的平均差值为15.2 dB S／N，因此CI儿童在噪声环境中仍会抱怨听不清楚。CI儿童尤其是处于听觉言语发育关键时期的儿童，在日常生活中尤其是在噪声环境下，可通过各种方法来提高信噪比，获得更好的言语理解，例如：利用言语处理策略及麦克风等人工耳蜗技术的发展对噪声进行压制来提高信噪比；通过降低环境噪声，改善交流环境提高说话人言语声强度来提高信噪比；选择对侧人工耳蜗植入、对侧助听器选配及信号对传线路等发挥双耳对噪声的压制作用；通过听觉辅助设备如FM系统、感应线圈系统等来提高信噪比；通过借助唇读，面对说话者等聆听技巧的掌握等［10］。

3.3 噪声在不同方位时CI儿童言语测试得分的差别 M HINT－C能够评估双耳的听觉言语能力，对CI儿童来说，当噪声来自非植入侧、言语声来自正前方时，传到植入侧的噪声经过头颅的阻挡和耳间衰减的作用而变小，信噪比提高；当噪声来自前方和植入侧时，言语声来自正前方，噪声和信号经过同样的距离到达植入侧耳，信噪比没有发生变化，相对于噪声在前方和在植入侧环境，噪声来自非植入侧更有利于言语理解［11］。选择对侧人工耳蜗植入、对侧助听器选配及信号对传线路等发挥双耳对噪声的压制作用；通过对侧耳佩带助听器，以及聆听技巧的提高，如面对说话者，借助唇读等都可获得更好的言语识别。

1 Geers AE，Moog JS，Brenner C，et al.Spoken language scores of children using cochlear implants compared to hearing agemates at school entry［J］.Journal of Deaf Studies and Deaf E-ducation，2009，14：371.

2 Geers AE，Nicholos JG，Sedy AL.Language skills of children with cochlear implantation［J］.Ear Hear，2003，24（suppl 1）：36.

3 张宁，刘莎，盛玉麒，等.普通话儿童词汇相邻性多音节词表编制研究［J］.中华耳科学杂志，2008，6：30.

4 张宁，刘莎，盛玉麒，等.普通话儿童词汇相邻性单音节词表的编制［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：313.

5 徐娟娟，刘莎，张宁，等.噪声下言语测试语句听辨的年龄差异［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：111.

6 Kirk KI，Mellon NK，Robbins AM，et al.Cochlear implants principles＆practices［M］.Philadelphia：Lippincott Williams＆Wilkins，2000.25～259.

7 Kirk KI，Pisoni DB，Osberger MJ，Lexical effects on spoken word recognition by pediatric cochlear implant users［J］.Ear Hear，1995，16：470.

8 Luce PA，Pisoni DB.Recognizing spoken words：The neighborhood activation model［J］.Ear Hear，1998，19：1.

9 Eisenberg LS，Martinez AS，Holowecky SR，et al.Recognition of lexically controlled words and sentences by children with normal hearing and children with cochlear implants［J］.Ear Hear，2002，23：450.

10 韩德民，许时昂.听力学基础与临床［M］.北京：科学技术文献出版社，2004.568～574.

11 Teresa YC.Ching paula incerti mandy hill emma van wanrooy.An overview of binaural advantages for children and adults who use binaural／Bimodal hearing devices［J］.Audiol Neurotol，2006，11（suppl 1）：6.

（2009－11－29收稿）

（本文编辑 周涛）

Assessment of Open－Set Auditory Speech Perception AbiIities of ChiIdren with CochIear ImpIants

Zhang Ning，Liu Sha，Xu Juanjuan，Wang Xiaocui，Liu Chang，Kong Ying
［Beijing Institute of OtoIaryngoIogy，Beijing Tongren HospitaI of CapitaI MedicaIUniversity Key Iaboratory of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery（CapitaI MedicaI University），Beijing，100005，China］

Objective To evaluate the open－set auditory speech perception abilities，to characterize the auditory speech development of children with cochlear implants.Methods 27 congenitally deafened children with cochlear implants were evaluated with Mandarin monosyllable and disyllable lexical neighborhood test（M－LNT－Monosyllable＆M－LNT－Disyllable）and Mandarin hearing in noise test for children（M HINT－C）according to the order from M－MLNT easy test，M－MLNT hard test，M－LNT easy test，M－LNT hard test，MHINT－C quiet condition，M HINT－C noise front condition，MHINT－C noise non－implant side condition to MHINT－C noise implant side condition in sound field.ResuIts 27 CI children have completed M－LNT／M－MLNT，9 of them could be tested in quiet condition with MHINT，and 7 could be tested in noise with M HINT.There were significant differences between scores of easy and hard words lists of M－LNT and M－MLNT（P＜0.05）.The scores of hard lists were higher than that of easy lists.For the children who could complete the M HINT，there were significantdifferences in scores in noise between implanted and non－implanted conditions（P＜0.05），and the scores in noise for non－implant condition were better than that in noise for implant condition.The scores of CI children were better than that of age－matched normal hearing children，31.5 dB（A）higher in quiet condition，13.4 dB（S／N）higher in noise front condition，19.7 dB（S／N）higher in noise on the implanted side and 15.2 dB（S／N）higher in noise on non－implanted side.ConcIusion Children with cochlear implants are sensitive to the acoustic phonetic similarities as children with normal hearing.Speech recognition performance is significantly better on the＂easy＂word list than on the＂hard＂one.The implanted children follow the normal auditory developmental trajectory but lag behind the normal－hearing children.Mastering listening skills and binaural squelch can facilitate speech perception especially in noise condition for the implanted.The results can provide theoretical support for the expansion of indications for cochlear implantation and rehabilitation strategy.

Cochlear implant； Child； Speech audiometry

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.019

R764.43

A

1006－7299（2010）04－0381－04

* 国家自然科学基金资助项目（30872859，30371533）、北京市自然科学基金资助项目（7062017，7093117）联合资助

1 首都医科大学附属北京同仁医院，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）（北京 100005）

张宁，女，北京人，研究实习员，主要研究方向为临床听力学。

刘莎（Email：liusha＿ls＠sohu.com）