循证护理的理论与实践

曹育玲

(复旦大学护理学院,上海 200032)

循证护理的理论与实践

曹育玲

(复旦大学护理学院,上海 200032)

循证护理 洗手 医院感染

洗手

1 临床情境

护理部副主任陈老师是某市一家三级甲等医院感染控制委员会的学术组成员。最近某医院爆发了严重的急性呼吸系统综合征。医院感染控制委员会决定要求所有人员进入医院前必须先洗手。但委员会成员对如何实施这一措施产生了分歧:一些成员认为应该用消毒肥皂(antiseptic soap)流水洗手,因为该方式传统,消毒效果肯定且成本低;但大部分成员认为应该用含酒精无水洗手剂(waterless,alcohol-based solution)搓手,因为简单易行。你也认同这种方式。现委员会主席授权陈老师通过寻求研究文献来帮助委员会决策。

2 问题

2.1 洗手对控制院内感染是否有效?

2.2 采用何种措施进行手部消毒最有效?

2.3 可以通过哪些措施来提高进入医院人员对该措施的依从性?

3 相关证据

医院感染(nosocomial infection)是指住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。据报道[1],英国10%的住院患者发生卫生保健相关性感染(Health Care-Associated Infection,HCAI),因HCAI每年导致5 000人死亡和9.3亿英镑的损失。而在加拿大,大约每年有22万例HCAI发生,相关死亡人数达到8 000人。国内报道[2]医院感染平均感染率为9.27%,国内实际调查报道的医院感染发生率波动比较大,最低者3%左右,也有高达10%以上,多数报道在8%左右[3]。因此,医院感染已经成为一个全球性公共卫生问题,是世界各国住院病人发病率和死亡率增加的主要原因[4]。

医院感染大部分为接触性传染,医护人员的手为病原菌重要传播媒介,由医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[5],因此,手卫生是控制医院感染的重要环节[6]。而洗手被认为是降低此类感染单个最重要的方法[2]。根据国外报道,通过院内洗手可以降低30%的医院感染,美国2002 CDC院内洗手规范所引用的大量临床报告也证实了院内洗手的有效性[7]。

3.1 洗手的评估

3.1.1 洗手指征 为避免不必要的洗手,应对医护人员的洗手指征进行评估。美国疾病控制与预防中心(CDC,Centers for Disease Control and Prevention)建议在以下情况中应洗手[7]:(1)当手部有可视灰尘或接触血液、体液和蛋白质类等污染物后,应使用抗菌肥皂加流动水或普通肥皂加流动水洗手(IA级证据);(2)如果手部无可视灰尘,在某些临床操作中可以用含酒精的无水洗手液搓手作为常规的手部清洁(IA);而抗菌肥皂加流动水洗手适合于所有的临床操作(IB级证据);(3)直接接触患者前,应洗净双手(IB级证据);(4)进行中央血管内插管操作时,应在戴无菌手套前洗净双手(IB级证据);(5)留置导尿插管、外周血管置管或其他无需外科手术的侵入性操作前,应洗净双手(IB级证据);(6)在接触患者完整的皮肤(如测量脉搏、血压或搬运患者)后,应洗净双手(IB级证据);(7)在接触了患者的体液、分泌物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后,即使手部无可视灰尘,也应洗净双手(IA级证据);(8)进行护理时,从同一患者身体的污染部位转向清洁部位进行操作时,应洗净双手(II级证据);(9)近距离直接接触患者所用物品(包括医疗设备)后,应洗净双手(II级证据);(10)脱去手套后应洗净双手(IB级证据);(11)就餐前与入厕后,需用普通肥皂加流动水或抗菌肥皂加流动水洗手(IB级证据);(12)含消毒剂的擦拭品(如消毒纸巾)可代替普通肥皂加流动水洗手。但由于其在减少卫生保健工作人员手部的细菌数量方面不如用含酒精的无水洗手液搓手或抗菌肥皂加流动水洗手有效,因而还不能作为含酒精的无水洗手液或抗菌肥皂的代用品(IB级证据);(13)在疑似或证实接触炭疽杆菌时,应用普通肥皂加流动水或抗菌肥皂加流动水洗手。由于酒精、洗必泰、碘伏以及其他的消毒剂对芽胞的杀伤力较弱,建议通过反复洗搓和流动水的冲刷将病原菌去除(II级证据)。对于在卫生保健机构常规使用不含酒精的洗手液搓手来保持手部的卫生,尚无定论,因此不予推荐。

3.1.2 洗手效果 2000年我国卫生部修改并颁布了《医院感染管理规范(试行)》[1],其中规定了不同工作环境中医务人员手消毒的标准(表1)。

表1 医务人员手消毒标准

3.2 洗手的具体实施

3.2.1 洗手技术[7](1)使用含酒精的无水洗手液清洁双手时,应先将无水洗手液涂擦于一侧手掌,然后双手一起揉搓,范围涉及双手和手指的各个表面,直至双手干燥(IB级证据);洗手液的用量一般应按厂家推荐剂量使用;(2)使用肥皂和流动水洗手时,先用水湿润双手,再根据产品说明涂抹适量的肥皂于双手,充分揉搓至少15 s,范围涉及双手和手指的各个表面,然后用流动水冲洗干净,再用一次性的纸巾彻底擦干,最后用此纸巾关闭水龙头(IB级证据);注意避免使用热水,因为反复使用热水可增加发生皮炎的危险性(IB级证据);(3)使用非抗菌肥皂加流动水洗手时,普通肥皂可选用液状、棍状、活页状或粉末状的;若使用棍状肥皂,应选用细小的棍状并将肥皂放在可滤水的架子上(II级证据);(4)卫生保健机构中,建议勿使用悬挂式或卷团式的多用途布巾擦干手部(II级证据)。

3.2.2 外科手消毒[7](1)开始外科刷手前应取下戒指、手表以及手镯等饰物(II级证据);(2)在流动水下用指甲清洁器清除指甲下面的残屑或污垢(II级证据);(3)进行外科手术戴无菌手套前,建议使用长效抗菌肥皂或含酒精的无水洗手液刷手(IB级证据);(4)使用抗菌肥皂进行外科手消毒时,建议按厂家推荐的时间刷洗双手和前臂,通常是2～6 min,没必要进行更长时间(如10 min)的刷洗(IB级证据);(5)在使用长效含酒精的无水洗手液进行外科手消毒时,应按产品说明来使用。通常在涂擦此洗手液前,应先用非抗菌肥皂预洗净双手和前臂,彻底干燥后,再按建议使用含酒精的无水洗手液,并需待双手和前臂完全干燥后再戴上无菌手套(IB级证据)。

3.2.3 洗手剂的选择[7](1)提供给卫生保健工作人员的洗手产品,尤其是在每上班需要多次使用的产品,应是高效低刺激性的(IB级证据);此建议也适用于临床工作中护理患者前后手部消毒产品的选用和外科医务人员选用外科手消毒产品时;(2)为使卫生保健人员最大程度的接受手部消毒剂,应征求工作人员对于考虑选用的所有产品的感觉、香味以及皮肤耐受性的意见;而手部消毒剂的价格不应成为影响产品选择的首要因素(IB级证据);(3)在选择非抗菌肥皂、抗菌肥皂或含酒精的刷手剂时,应向厂家征求有关洗手产品、护肤产品以及医院中所用类型手套之间相互作用的信息(II级证据);(4)在决定购买之前,应评估不同厂家和经销商的配送体系,以确保产品运送准确、及时(II级证据);(5)勿向部分用空的肥皂液容器中添加肥皂液,这种加满的做法可导致肥皂液被细菌污染(IA级证据)。

3.2.4 洗手过程中的皮肤护理[7](1)向卫生保健工作人员提供护手乳或护手霜,从而尽可能地减少与洗手和手部消毒相关的刺激性接触性皮炎的发生(IA级证据);(2)应向生产厂家详细咨询护手乳、护手霜或含酒精的手部消毒剂对于医院目前长期使用的抗菌皂效果的影响(IB级证据)。

3.2.5 其他有关手清洁、消毒的内容[7](1)直接接触高危患者时不可佩戴假指甲或其它饰物(如在监护病房或手术室工作时)(IA级证据);(2)指甲长度不应超过0.64 cm(Ⅱ级证据);(3)接触血液或其它有感染危险性的物质、黏膜和破损的皮肤时应戴手套(IC级证据);(4)接触高危患者时,护理一位患者后应脱去手套。一副手套限用于一位患者,并且不可戴着手套洗手后继续为另一患者操作(IB级证据);(5)在护理时,从同一患者身体的污染部位转向清洁部位进行操作时应更换手套(II级证据);(6)在卫生保健机构中,有关佩戴戒指的问题尚无确切建议。

3.3 促进洗手的措施[7]

3.3.1 教育与监督 作为促进手部卫生措施的执行,应教育卫生保健工作者哪些患者照护措施可导致手部污染以及不同手部清洁方法的优缺点(II级证据)。同时,对卫生保健工作者手部卫生措施的执行情况进行监督,并将此收集到的信息再反馈给他们(IA级证据)。用来监督卫生保健人员手部卫生措施执行情况改善的指标有:定期监测和记录一定时间内人均手部清洁次数或每病房/每个项目手部清洁的次数;监测含酒精的搓手剂(或洗手、消毒手部所用清洁剂)的使用量(每千病人每天);监测禁止佩带假指甲制度的执行情况;当有感染爆发时,可评估卫生保健人员手部卫生情况是否达标。此外,鼓励患者及家属提醒卫生保健工作者洗净双手(II级证据)也是非常有效的措施。

3.3.2 管理措施 医院应将手部卫生执行情况的改善作为首要任务,并提供充分的行政支持和经费保障(IB级证据)。在医院内开展多专业的合作项目以改善医务人员对所建议的手部卫生措施的执行(IB级证据)。同时,作为改善手部卫生措施执行情况的多专业合作项目的一部分,应使卫生保健人员容易得到处于备用状态的含酒精的搓手产品(IA级证据)。尤其对于高负荷和高强度工作领域的人员,为改善其对手部卫生措施的执行情况,应在病房入口处或病床旁及其他方便的地方放置含酒精的搓手剂,甚至可以在卫生工作人员的衣袋内随身携带小包装的的搓手剂以便随时取用(IA级证据)。大量的备用含酒精的搓手剂应妥善存放,建议贮藏于适宜存放易燃物品的橱柜或区域(IC级证据)。

4 结果与应用

应用以上证据对该临床情境进行分析,可见洗手对控制院内感染是非常必要的、最基本的、最简便易行的有效途径。在手部没有明显污染的情况下,采用含酒精的无水洗手剂搓手,与用肥皂和流动水洗手相比,不仅除菌效果肯定,而且快速、方便,可节约工作时间、提高工作效率,并有利于保持皮肤的完整性[8],因而可以极大地提高进入医院的所有人员对该措施的依从性。因此,上述证据可提供给感染控制委员会作为决策依据。

为提高进入医院人员对该措施的依从性,医院首先对此应予高度重视,提供充分的行政支持和经费保障。在具体实施上,除教育所有进入医院的人员使其认识到手部消毒对于预防医院感染的重要性外,还应考虑到执行的便利性,在多个方便的地方甚至人们的衣袋中放置含酒精的洗手剂以便随时取用。通过切实、认真地执行及监督含酒精洗手剂搓手的措施,必将有效改善医院感染的现状。

资料来源

[1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:109,126.

[2]Gould D,Chudleigh JH,Moralejo D,Drey N.Interventions to improve hand hygiene compliance inpatient care[R].Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 2.A rt.No.:CD005186.DOI:10.1002/14651858.CD005186.pub2.

[3]唐平.医院感染的相关因素及护理[J].中国消毒学杂志,2007,24(4):374-375.

[4]费春楠,刘军,沈芃,等.医院内感染病原菌对常见消毒剂耐药性的研究进展[J].环境与健康杂志,2007,24(12):1011-1013.

[5]游建萍,黄庆,府伟灵,等.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨[J].中华医院感染学杂志,2005,15(4):426-428.

[6]熊薇,赖晓全,徐敏.医务人员手卫生现状的调查[J].中国消毒学杂志,2007,24(3):276.

[7]Centers for Disease Control and Prevention.Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings:Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.Morbidity and Mortality Weekly Report[R]:Recommendations and Repo rts,2002,51(16):1-48.

[8]王宏柏.院内洗手新进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(6):719-720.

附:证据的分级(Levels of Evidence,美国疾病预防和控制中心)

IA类证据 经设计严格的实验室、临床或流行病学研究证实。强力推荐执行。

IB类证据 经某些实验室、临床或流行病学研究证实且有强大的理论支持。强力推荐执行。

IC类证据 等同于政府和国家制定的规章制度或标准。必须执行。

II类证据 经临床或流行病学研究或理论推理支持。建议执行。

无建议类 尚未解决的问题。已有证据不足或结果不一致。

(待续)

Evidence-based nursing Hand-washing Hospital infection

曹育玲(1972-),女,安徽淮南,硕士,讲师,研究方向:老年护理

R471

A

1002-6975(2010)04-0291-03