全程系统化护理干预对膀胱全切、回肠膀胱术后病人生活质量的影响1)

冯鹤媛,胡春燕,赵 莉,汪淼芹,赵会芬

随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,人们已日益认识到医学的目的不只是保存生命与改善器官功能,更应注重提高病人的生活质量[1]。因此,对疾病疗效的评价也应从过去单纯使用生存率、复发率等生物学指标逐渐转向从生理-心理-社会功能等方面评估病人。膀胱是人体泌尿系统的重要部分,全膀胱切除对病人的生活质量无疑会产生较大影响。我科护士对60例全膀胱切除、回肠膀胱术病人实施全程系统化护理干预后,对其生活质量有影响,现将结果报道如下。

1 临床资料

2007年4月—2009年4月因膀胱癌行膀胱全切、回肠膀胱术病人60例,其中男 40例,女 20例,平均年龄57.3岁,均为已婚;学历:高中及以下33例,大专及以上27例;公费(60%～90%)27例,自费33例;平均住院天数 24.88 d。纳入标准:无其他器质性疾病、住院3周以上、同意配合调查的病人。将60例病人随机分为对照组和观察组,每组30例,经统计学检验,两组病人在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、费用支付、住院天数上差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

2 方法

2.1 干预方法 对照组入院后进行常规护理,包括饮食护理、切口护理、引流管护理和健康宣教。观察组除接受常规护理外,按护理程序的方法,由专人负责实施全程系统化护理干预(认知干预、行为干预和心理干预),出院后定期通过电话或上门随访、复诊,继续实施系统的、持续的护理干预。观察组干预方法如下。

2.1.1 认知干预 观察组选择2名专科护龄在5年以上,具有护师职称、大专学历、责任心强的护士作为责任护士,上白班,实行轮休。责任护士为病人首先建立个人档案,制订并实施系统性的健康教育,运用护理程序对每例病人进行评估、制订计划,根据病人及家属的文化程度及理解能力确定教育内容,包括膀胱癌基础知识、尿流改道相关知识、各种管道护理知识、肠道准备的意义、饮食原则、腹壁造瘘口自我护理等。发放健康教育卡片和系统的健康教育手册,责任护士每天进行健康教育2次,每次20 min～30 min,并随时解答病人及家属提出的问题。

2.1.2 观察组行为干预

2.1.2.1 康复训练 麻醉清醒、血压平稳后给予半卧位,在护士的帮助下进行康复训练。①腹式呼吸训练:深而大的腹式呼吸每小时2次～4次。②腹部按摩:病人半卧位,双手放于身体两侧,操作者双手并拢,以脐为中心,避开切口,顺时针按摩,操作者要注意力度,由轻而重,按摩同时要密切注意病人的表情,如病人出现痛苦表情时应暂停,待病人症状缓解后再执行,每天2 min～3 min。③更换卧位:协助病人1 h～2 h更换卧位1次。④肢体功能活动:双上肢上抬、外展,每次10遍,每天2次或3次,双下肢伸直,将下肢抬起,大腿尽量朝向腹部屈,小腿尽量向大腿后屈,复位,每次 10遍,每天2次或 3次。术后第2天逐渐加大病人的活动量,增加活动项目并借用医学仪器,按摩前先用多源治疗仪照射腹部40 min,也可以遵医嘱运用中药敷腹。此后根据病人承受能力逐渐增加活动量,协助病人下床活动,活动顺序为床上坐起※床边站立※扶床行走,每天2次或3次,每次 15 min～ 20 min,同时鼓励病人自理日常生活。

2.1.2.2 饮食指导 肛门排气、胃管拔除后观察无腹胀、腹痛1 d,进流质饮食,由米汤开始,少量多餐,流质饮食5 d后进软食,逐渐过渡到普食。进食期间观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及排大便情况。通过医护、病人、家属的共同努力,摸索出适合病人的饮食结构。

2.1.2.3 教会病人正确使用腰侧尿袋

将腰侧尿袋的使用方法制作成幻灯,由责任护士与病人及家属一起观看,护士示范,并指导病人自行操作。同时让病人备多个尿袋,及时更换,可交替使用,当袋内积有尿液时(不能超过2/3)及时倾倒,将换下的尿袋放于0.5%的氯己定溶液中浸泡30 min后洗净晾干备用。

2.1.2.4 造瘘口的护理 长期佩戴腰侧尿袋,造瘘口周围皮肤、黏膜易充血、水肿、破溃甚至坏死,因此造口周围皮肤可涂氧化锌软膏加以保护,每次便后及更换尿袋时用温开水清洗、拭干,切忌使用各种消毒液以防刺激造瘘口皮肤引起干燥、皲裂[2]。一旦局部发生充血、水肿可用50%硫酸镁或纯甘油湿敷,多可自行消肿[3]。若造瘘口黏膜呈灰白色、暗紫色或紫黑色,有可能感染或坏死,应及时到医院就诊。

2.1.3 观察组心理干预

2.1.3.1 病人的心理指导 当病人得知自己确诊为膀胱癌,需行膀胱全切、回肠膀胱术,手术引起的外观改变,其心理创伤往往超过身体创伤[4]。首先,参与心理干预的护士要具备必要的肿瘤学、心理学知识和治疗经验,进行统一的心理治疗方法培训。通过交流深入了解病人在不同时期的心理状态,掌握其文化程度、性格特征、生活现状、社会背景、家庭组成、家庭和睦程度、人际关系及信仰等情况,遵循个体化护理的原则,制订相应的护理计划,逐步实施。让病人明白良好的心态和战胜疾病的信心是治疗的关键,性格开朗比焦虑、抑郁病人生存期长。针对心理负担重的病人,可以辅以特殊的护理方法。如音乐治疗方法,采用对症配乐:失眠、紧张不安、易激动病人选平稳、松弛、安静类音乐;头晕、乏力、疲倦、体力下降病人选活跃、欢快类音乐。

2.1.3.2 家属理解与配合 膀胱癌腹壁造口术后,性功能改变是常见的躯体问题。研究表明,病人性生活质量下降多与精神心理因素有关[5]。虽手术对盆腔血管、神经有一定的损伤,但主要是病人担心腹壁造瘘口不卫生,害怕性生活有害于配偶及影响病情,导致对性生活的冷淡,甚至障碍[6]。护理人员要充分发挥和利用家属的支持作用,在情感上给病人支持,在生活上给予病人更多的关心和照顾,只要身体体力已恢复,就可以过正常的性生活。护士不但将自我护理技巧教给病人,也要教会家属,帮助病人克服因小便改道而引起的生活不便。同时还组织了同种疾病病人联谊活动,提供病人之间的平等交流,以增强战胜疾病的信心,这对提高自我护理能力,创新自我护理方法很有帮助,同时使病人不再孤独,不再认为只有我是“这样”。

2.2 效果评价 对两组病人肛门排气时间、卧床时间进行准确记录,并于出院前评价两组病人及家属对膀胱癌相关知识掌握程度。出院前和出院半年通过书信、电话或参加同种疾病病员联谊活动时填写“膀胱全切、回肠膀胱术后病人生活质量调查表”(采用李凌江、杨德森编制的生活质量评定问卷[7]),评价其生活质量。

2.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。

3 结果

3.1 两组病人肛门排气时间及卧床时间的比较(见表1)

表1 两组病人术后肛门首次排气时间及卧床时间比较(±s)

表1 两组病人术后肛门首次排气时间及卧床时间比较(±s)

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3.2 两组病人对膀胱癌相关知识掌握程度的比较(见表2)

表2 两组干预后病人对相关知识掌握程度的比较 例(%)

3.3 两组病人术后生活质量比较(见表3)

表3 两组病人术后生活质量比较例(%)

4 讨论

4.1 全程系统化护理干预有利于术后胃肠功能的恢复 胃肠道手术由于麻醉作用,术中脏器受刺激和疾病本身的炎症,常引起反射性肠道平滑肌和血管痉挛。而结扎组织血管,可减少局部流血、出血,抑制肠蠕动,造成腹部术后病人不同程度的肠麻痹[8]。加之术后留置多种管道、切口疼痛、体力不足等因素,均可导致病人不敢翻身,不愿意接受康复锻炼。本研究观察组病人通过行为干预,增加了肺活量,加速了血液循环,肠蠕动增加,从表1可看出,病人术后肛门排气时间提前。因此,早期促进肠道蠕动功能的恢复,对病人的康复,减少疼痛及并发症极为有益。

4.2 全程系统化护理干预可缩短住院天数 本研究观察组实施的康复锻炼可增加肠蠕动,促进肠排气、排便功能,使病人得以早日恢复健康,从而缩短了病人卧床时间及住院天数。本研究两组病人卧床时间比较差异有统计学意义(P<0.01),说明手术后实施规范的康复训练、饮食指导、心理指导、健康宣教,既可促进病人胃肠功能恢复,又可提高病人自我保健的意识和自我护理的能力,促进病人早日康复。

4.3 全程系统化护理干预对病人生活质量的影响 本研究观察组通过对病人入院开始实施全程系统化护理干预,让病人掌握疾病的相关保健知识,消除其心理顾虑,减轻了心理压力,增强了战胜疾病的信心。在干预前,病人只是凭直觉排序,病人了解到术后康复不仅与手术的成功及护理有关外,还与自身的配合、自我护理密切相关,从而加大了病人学习相关知识的决心和主动性,表2可见,干预后病人对相关知识的掌握程度大大提高。结果可见,膀胱全切、回肠膀胱术的病人,其“自我完整”概念、躯体功能、精神状态均受到不同程度的影响,尤其是性功能、工作与学习、人际交往方面的影响较大;此外,精神紧张度明显提高,具体表现在担心肿瘤复发和/或出现并发症。护士采取了对症配乐,让病人心情放松,积极面对疾病。音乐治疗加放松内心意象法进行心理干预,其方法简便实用,可明显提高癌症病人生活质量[4],其生活质量的高低与3个方面相关,①社会学因素:有配偶者、文化程度较高、经济条件较好的病人在自尊自信和生活质量的总体评分中分值较高;有调查表明,病人的社会支持主要来源于其亲属,家属的态度和行为是治疗病人的重要因素之一[9]。处于良好的家庭环境中受到良好照顾的病人,心理负担较轻[1]。②自我护理能力:有调查显示,出院时间越长,病人的自我护理能力越强,生活质量越高[10]。③是否参加“同种疾病病人联谊活动”组织:参加“同种疾病病人联谊活动”组织的病人,由于“群体抗病士气”及“榜样力量”的作用和“人格正常”概念的形成,其生活质量明显偏高。本研究提示,全程系统化护理干预对膀胱全切病人生活质量的提高意义重大,表明全程系统化护理干预可有效改善病人的躯体的、心理的、社会的问题,从而提高病人的生活质量。

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